五南官網-急診醫學

醫護暨生命科學-醫學-臨床醫學
急診醫學

作　　者：王國新
出版社別：五南
出版日期：2015/10/02(2版1刷)
ＩＳＢＮ：978-957-11-8343-5
書　　號：5J33
頁　　數：568
開　　數：20K
定　　價：650元
優惠價格：585元

行政院衛生署樂生療養院院長/李乃樞醫師
台北縣立三重板橋醫院院長/沈希哲醫師
馬偕醫院急診資深主治醫師暨臺北醫學大學助理教授/陳長志醫師 
秀傳醫院急診部主任 彰化縣醫師公會監事  彰化縣防癌協會常務監事/黃炳文

急診醫療內容包羅萬象，病情千變萬化，常有急迫危機，所以急診醫學之訓練，除了要加強醫學知識外，重在提綱挈領，勝於鉅細靡遺，且須把握要領，遵循標準流程，虛心學習；另外，醫護人員還要強化心理訓練，面對急救現場應全神貫注，保持鎮定，勇敢面對困境，迅速處置，交班後放下，克服時差，恢復常人生活。

王國新
＊現職
華崗文化診所院長

＊學歷
台北醫學大學醫學系學士
大阪大學外科學醫學博士

＊經歷 
教育部定助理教授
台北醫學大學附設醫院外科總醫師
馬偕醫院急診部資深主治醫師
台北市立聯合醫院急診部主任
台北慈濟醫院急診部主任
衛福部立樂生醫院急診主任
馬偕護專護理科兼任助理教授
真理大學通識學部兼任助理教授
羅東聖母護專護理科兼任助理教授
元培科大護理系兼任助理教授
台北大學通識學部兼任助理教授
輔仁大學醫學院兼任助理教授

與王國新醫師曾經在急診共事長達十年, 致力於急診醫學之品質提升, 不遺餘力, 只是因大廟人多, 有志難伸, 後來他離職出走, 效法孔子周遊列國, 又述又作, 幾年下來, 成就裴然. 
　　健保制度下對醫界產生前所未有的衝擊, 改變很多醫師的生涯規劃, 專業尊嚴與倫理逐漸式微, 甚至有很多醫院倒閉, 一蹶不振. 我們承受這樣的共業, 含垢忍恥, 箇中酸楚, 如人飲水, 冷暖自知, 實在是病患與醫生雙輸也.
　　王醫師離開醫學中心後, 轉戰北部各地醫院, 常表示更能深刻體驗醫療環境之人情冷暖和世道炎涼, 看著他堅持到底, 始終如一, 我從本書字裡行間, 感受到積極而正面的心力, 相信醫學界之年輕學子, 急診後起之秀, 必也能從本書之研讀中, 發現急診醫學之真諦和醫學倫理之體現, 故樂於作序推薦.

馬偕醫院急診資深主治醫師
北醫助理教授
陳長志醫師

　　自1995年緊急醫療法實施後，急診醫學的發展就日益蓬勃，到現在地區教學以上之醫院多半皆已有急診醫學科的設置，並成為各級醫院經營中相當重要的科別，急診醫學科專科醫師已能以專業服務急重症患者。
　　國新兄來自醫學中心、學養俱優，幾年前毅然投入臺北巿立聯合醫院，為提升區醫院醫療品質而奉獻，適時我亦服務於該院，並忝為急診醫學科的一員, 與國新兄有很好的互動。三年前，我奉派至臺北縣立醫院服務，隨後國新兄亦加入急診陣容，我們一起努力打拼。去年底，終獲醫策會評鑑委員肯定，本院升格成為區域教學醫院, 在此個人必須對國新兄表達萬分敬意與謝意。
　　很高興國新兄對貢獻其所長於本院，並於公餘重回學術領域，以其學經歷撰寫急診醫學教戰守則，從檢傷分類、兒科急症、婦產科急症、外科、老人急症到心肺復甦術等，各章節均及脈絡分明、清楚易懂，相信本書終將成為急診醫學界各路好漢信賴的「教戰守冊」。
　　國新兄除嘉惠病人外亦能努力於承先啟後、提攜後進，身為臺北縣立醫院院長，我很樂意為他撰寫此序文。

臺北縣立醫院院長
沈希哲, 9/11/2009

　　大學畢業後, 懷抱史懷哲濟世救人的遠景, 從事醫業已匆匆近二十年. 歷經勞保進入健保的時代, 也見證了醫師這個行業漸漸邁入艱困的歷程. 急診醫業的多年經驗, 眼見著人生的的各種病苦痛悲，也深知醫護人員在健保制度及財團寡佔的強大壓力下, 日益辛苦忙碌, 卻只能逆來順受. 
　　隨著解嚴之後的時代的變遷, 趕鴨子上架的健保制度造就了許多營利掛帥的醫院財團，以管理為手段，迫使醫師護士在很惡劣的工作條件下診治病患，一味的追求績效，而忽視醫療的人性化, 及醫師人文倫理的教化.
初識王主任是在新店X濟醫院, 時任急診部主任, 那時醫院開業不久, 以慈悲大愛廣為宣傳, 我也心懷憬仰, 每週從彰化搭凌晨四的夜車前往支援. 醫院門庭若市, 急診人滿為患, 記得第一次上班時, 從早上七點一直到下午三點多才喝到第一杯水, 晚上九點才用中餐!! 那時醫護人員皆忙得不亦樂乎, 但面對潮水般的苦痛病患, 所有的工作人員確也不計代價, 辛苦撐持. 
　　然而, 急診人力和空間一直沒有增加, 醫護人員實在無法長久負荷這樣眾多的病患, 很多病人必需要久久等候, 這時抱怨連連, 也有許多投訴, 但院方卻未積極改善整體環境, 懷抱著愛心慈悲的醫護人員也只有忍辱負重, 默默承受. 在那個最艱困的時刻, 我看到真正身體力行的大愛, 急診的王主任幾乎每天都到急診幫忙, 由於他的醫術高明, 看診快且處置明確, 疏解大家不少壓力, 也讓所有的醫護人員能更同心同力, 救治病患. 除此之外, 王主任也利用看診的空檔, 不辭辛勞的各科醫師溝通病情, 延請幫忙, 態度誠懇, 十分的謙卑為懷.
　　由於要求改善就醫品質的投訴眾多, 醫院未能就實際醫護人力過於缺乏, 就醫空間過於狹小, 設備完善度不足, 來作積極的改善, 反而是要求已經忙碌不堪的醫師, 想辦法找藉口, 自己道歉回覆, 這對辛勤勞苦的醫師而言, 不啻是澆了一盆冷水。 在新店X濟的醫師，頂著兩三個醫師的工作量，常誤餐加班，也沒有冀求病患的感激，也不奢望醫院的嘉獎，但卻換來這樣羞辱，情何以堪? 但我目睹王主任乃把投訴案件一一扛下, 並予以理性回覆, 體恤照顧急診同仁, 也免除急診同仁背黑鍋之委屈, 但是院方似乎並不領情。. 
　　後來發現, 原來投訴都是社工代筆, 故意打壓醫護人員, 因而引發一陣離職潮. 王主任很有擔當的據理力爭, 希望能挽狂瀾於既倒，以確保醫護人員的工作品質，保護病患的就醫權利。只是經營階層不思檢討改善，反而惱羞成怒, 予以不續聘報復, 王主任立即拂袖而去, 毫不戀棧.
　　而今, 王主任轉而從事急診教育, 才更能發揮其作育英才的理想, 過去白色巨塔的恩恩怨怨早已煙消雲散, 君子懷德、小人懷惠, 我樂於推薦本書, 讓急診年輕學子有緣看見, 真正理論和實務, 醫術和品德, 是可以並存不悖的. 

秀傳醫院急診部主任
彰化縣醫師公會監事
彰化縣防癌協會常務監事
黃炳文醫師

 	 第一節　急診工作的特性
急診是為醫院的最前線，過去是基層醫師入門值班之所，隨著社會進步，於 1997 年進入專科時代，而適逢 1995 年全民健保開辦，急診成為醫療各科式微衰敗時之另一出路，隨著緊急醫療網構建和天災人禍之橫行，急診甚至一度成為顯學，以致很多醫院升任副院長和院長，都要有急診專職之經歷，以至於今。急診工作的特性說明如下：
連續性：二十四小時不打烊，和便利超商一樣。
專業性：從事急診要有專科認證，定期訓練以換證。
時段性：急診醫師上班不得擅離職守，但下班則交班給下一位。
全科性：急診醫師要接受全科一般醫學訓練，和家庭醫師一樣，內、外、婦、兒科都要學習。
階段性任務：對於急重症患者，急診主要是穩定病情，再安排住院或手術，病人離開急診，階段任務即結束。
處置目標：在於處理緊急和嚴重患者，在來者不拒的大量病患中篩選急重症，所以有檢傷分類。
處置重點：以搶救和穩定生命徵象為主，不在於最後診斷，所以著重於流程之快速有效。
記時收費不求績效：和其他各科按件論酬不同，急診沒有慕名而來的病人，無法苛求績效。但急診醫師值班有時間限制，以確保品質。
急診無團隊品牌，但有個別差異，急診醫師本身能力個別差異頗大，但是整個急診團隊的能力難以評估。
快速發現問題，解決問題，是急診處置最高指導原則，所以病人一走進急診就要仔細觀察，全神貫注，鎖定對象，密切注意與介入，直到離院為止。
第二節　綜論
檢傷分類（Triage）的真諦，在於以科學方法將急診病人做初步評估，並區別急診病人之輕重緩急，來決定看診次序先後，可以增進急診診療效率，縮短看病流程，對於大量病患發生時，找出需要立即處置者，尤其重要。過去，也曾在檢傷判別病人屬於內、外、婦、兒科別，進而照會各科，而今，全部都歸急診醫學科先行處理，再視需要照會各次專科（圖 1-1）。
檢傷分類已經修正改版，從現行四級改成五級檢傷（Five-level triage）（已於 2010 年 1 月公布施行）。有鑑於現今四級檢傷之缺失，急診醫學會引進加拿大的五級檢傷分類（Canadian Triage and Acurity Scale, CTAS），發展出臺灣五級檢傷與急迫度量表（Taiwan Triage and Acurity Scale, TTAS），配合電腦化執行 e 化檢傷（e-triage），主要依據病人情況和主訴，分成外傷與非外傷兩大系統，其下再區分成 14 個系統，包括呼吸、心血管、腸胃、神經、骨骼、泌尿、一般、耳鼻喉、眼、皮膚、婦產、精神心智、環境、物質濫用等，並納入疼痛指數，調整變數包括生命徵象、疼痛指數、受傷機制，依照程度不同來調整級數，希望能更精確地達到檢傷之實用而有效，而讓急診病患診療更安全、有效率，甚至推廣到院前檢傷，讓緊急醫療救護技術員（EMT）參與現場檢傷，把病人送到最適當等級的醫院處理，其目的在於快速篩檢病人，決定後送醫院層級以求適時、適地、施行最適當處置，改善緊急醫療之效率和品質。在歷次急診醫護人員之共識營後，已取得急診界醫護同仁之共識，公佈頒行。
現今四級檢傷之缺失，包括外傷檢傷過度嚴重、檢傷級數不一致、過於主觀、個別差異很大且訓練曠日持久、品質很不穩定，易造成糾紛。而健保局以檢傷級數作為健保給付依據，也會造成人為過度檢傷，一到三級檢傷占 99%，第四級檢傷很少用到，形同虛設，反而失去檢傷的學術價值（表 1-1）。經由急診醫學會協調，配合電腦檢傷分成五級檢傷。
然而，檢傷系統終究不能偏離其基本精神，效率和安全是基本考量。 同時，檢傷也必須得到病人認同，所以必須先透過社會教育與媒體傳播宣導，讓社會大眾了解，造訪急診和看門診先到先看的診療法則不同，要有輕、重、緩、急的概念，也就是先處理急重症病人，再處理輕緩疾病，或是轉介給門診，病人應該學習尊重急診專業判斷。而引入電腦檢傷，將更具客觀性，寄望能減少檢傷不一致造成之醫病紛爭。

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