五南官網-辯證行為治療

心理、諮商與輔導-諮商運用-治療方法
辯證行為治療

作　　者：劉珣瑛、吳書儀、張依虹、林誼杰、陳淑欽、周昕韻、林承儒、張輊竑、詹美玉、林穎
出版社別：五南
出版日期：2024/02/01(2版2刷)
ＩＳＢＮ：978-626-366-168-4
E I S B N：9786263661653
書　　號：1B2N
頁　　數：376
開　　數：20K
定　　價：520元
優惠價格：468元

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本書由馬偕紀念醫院的辯證行為治療團隊編寫，詳述DBT理論基礎、治療結構、核心策略與四組技巧，特別著重在個別心理治療中如何使用 DBT 的原則和策略，提供臺灣心理衛生相關治療師們和學生們認識DBT。這是第一本融合華人經驗，藉由臨床案例讓讀者了解如何將DBT 原則、策略或技能融入個別治療中。

以下簡介每一章的重點。第一章從Linehan 博士如何發展DBT的歷史與相關研究開始，說明DBT是結合行為理論、禪修原理和辯證法的綜合治療，並且是具有實證基礎的心理治療。接著簡介DBT的假設、結構、治療中必須提供的五項功能、治療階段與標的行為的層次結構。第二章描述邊緣型人格障礙的生物社會發展理論，詳細回顧神經學和心理學研究，並以案例示範DBT的生物社會理論。第三章個案概念化:以實際範例說明DBT如何以四項核心概念(生物社會理論、辯證觀點、標的行為階層、行為理論)對個案的問題進行概念化分析，從而設定治療計畫。

第四、五、六章依序詳述實現個案治療目標的三組核心策略─行為改變策略、認可策略、與辯證策略。第四章改變策略先介紹問題解決策略，包括問題/行為分析以及解決方案分析兩部分，並詳細說明DBT如何以鏈鎖分析、洞察、指導、定向、承諾等策略協助個案改變行為。第五章詳述DBT七個層次的認可，以案例說明如何及何時進行這些層次的認可，以及個案如何在生活中應用認可技巧來提升人際效能中的關係效能及認可自己。第六章以辯證哲學來看DBT辯證的策略與立場，幫助治療師完全接納個案和他們的當下，同時努力尋求改變。

第七章個別治療架構與行動，包括個別治療師的角色、治療結構策略、流程、及如何處理干擾治療行為及結束治療。第八章強調諮詢團隊重要性和工作內容，包括加強治療師的技巧與提供治療師情感支持等。第九章到第十二章依序介紹DBT的四組技巧：了了分明、痛苦耐受、人際效能與情緒調節。第十三章詳述如何評估自殺危險性並提供適當處遇。最後一章則是闡述運用家庭辯證行為治療的形式、架構、策略和技巧。

劉珣瑛
現職
馬偕紀念醫院精神醫學部資深主治醫師
馬偕醫學院醫學系教授
學歷
英國倫敦大學國王學院精神醫學研究所博士
中國醫學大學中醫學系學士
經歷
馬偕紀念醫院精神科主任
馬偕紀念醫院自殺防治中心主任
台灣身心關懷協會理事長
台灣兒童青少年精神醫學會理事
台灣自殺防治學會理事
台灣憂鬱症防治協會理事

吳書儀
現職
馬偕紀念醫院精神醫學部資深主治醫師
馬偕紀念醫院精神醫學部一般精神暨身心科主任
學歷
倫敦大學國王學院精神醫學研究所博士
高雄醫學大學學士後醫學系學士
經歷
馬偕紀念醫院精神科住院醫師、總醫師 
馬偕醫學院醫學系助理教授、副教授

張依虹
現職
馬偕紀念醫院精神醫學部社會工作師
大學社工系實習督導與社福機構督導
教育部部定講師
大學兼任講師
專技高考社工師
心理衛生專科社工師
學歷
東吳大學社會工作研究所碩士
國立中興大學法商學院社會學系社會工作組學士
經歷
國軍北投醫院（現三軍總醫院北投分院）社會工作師
仁濟療養院社會工作師

林誼杰
現職
馬偕紀念醫院精神醫學部臨床心理師
學歷
中原大學心理學研究所臨床心理組碩士
經歷
馬偕醫護管理專科學校兼任講師

陳淑欽
現職
馬偕紀念醫院自殺防治中心臨床心理師
學歷
國立政治大學心理所碩士
國立臺大心理所臨床組博士班學生
經歷
輔仁大學臨床心理所兼任講師
馬偕醫護管理專科學校兼任講師
東區少年服務中心社工組長

周昕韻
現職
馬偕紀念醫院自殺防治中心諮商心理師
衛生福利部「醫事人員COVID-19心理健康支持方案」心理師
全台103年特消防人員災後心理創傷協助方案特約心理師
台北市一葉蘭喪偶家庭成長協會特約心理師
犯罪被害人保護協會特約心理師
衛生福利部建構問題性飲酒與酒癮者醫療及社會復健服務模式計畫特約心理師
臺北市政府衛生局委託民間團體辦理社區心理衛生分區服務實施計畫特約心理師
學歷
東吳大學心理所諮商組碩士
多倫多大學心理系學士
經歷
新北市八仙塵暴罹難者家屬的個別悲傷輔導特約心理師
台灣失落關懷與諮商協會秘書長
國立臺北護理健康大學生死與健康心理諮商系兼任講師
新北市衛生局自殺關懷訪視計畫關懷訪視員督導
亞東紀念醫院自殺防治中心諮商心理師

林承儒
現職
馬偕紀念醫院自殺防治中心主任
台北馬偕失智症照護中心主任
學歷
國立陽明交通大學衛生福利研究所博士候選人
澳洲Australian Institute for Suicide Research and Prevention, Griffith University research fellow
美國羅徹斯特大學自殺研究及預防中心進修
中國醫學大學中醫學系學士
經歷
馬偕紀念醫院精神科住院醫師
馬偕紀念醫院精神科主治醫師

張輊竑
現職
馬偕紀念醫院精神醫學部臨床心理師
政治大學、輔仁大學、中正大學、中山醫大、中原大學等心理研究所臨床督導
臺北市百齡高級中學特約心理師
學歷
國立成功大學行為醫學研究所臨床心理組碩士
經歷
馬偕醫護管理專科學校兼任講師
新北市所屬國中小學特約心理師
馬偕醫護管理專科學校學輔中心兼任心理師

詹美玉
現職
馬偕紀念醫院精神醫學部臨床心理師
學歷
國立臺北護理健康大學生死與健康心理諮商系碩士
國立臺灣大學心理學系學士
經歷
國內各大學心理學研究所臨床督導
馬偕醫護管理專科學校兼任講師
台灣身心健康關懷協會理事、監事
新北市臨床心理師公會理事

林穎
現職
馬偕紀念醫院精神醫學部主治醫師
學歷
臺灣大學生醫電子與資訊所博士候選人
國立陽明大學醫學系學士
經歷
馬偕紀念醫院精神科住院醫師、總醫師
馬偕紀念醫院日間照護病房主任
史丹佛大學睡眠中心短期訪問學者

一、前言：辯證行為治療的發展歷程與實證研究
美國華盛頓大學Marsha Linehan博士於1980年末到1990年代中發展了辯證行為治療（dialectical behavior therapy, DBT）。Linehan教授因著個人早年的生活經驗與磨難，激勵她發展出辯證行為治療來幫助情緒失調、有慢性自殺自傷的個案，學習建立有價值的生活。基於自殺個案的高風險特質，Linehan教授認為發展具有實證基礎的治療方法至關重要。於1970年代後期當她在美國大學擔任自殺研究人員時，開始嘗試將有實證基礎的認知和行為治療應用於高度自殺風險的個案，其中許多個案是符合邊緣型人格障礙（borderline personality disorder, BPD）的診斷標準，特徵包括人際關係障礙、衝動和情感失調的組合。個案通常經歷了極其痛苦和強烈的情緒，卻缺乏理解或管理強烈痛苦情緒的能力，並且自幼長期不被環境重要他人認可，甚至有受虐或創傷史；個案缺乏穩定的依附關係、在生活或治療中難以維持穩定健康的人際關係。
Linehan博士為了幫助這些具有高度自殺危險的邊緣型人格患者，從遍尋當時最有實證基礎的治療措施和原則開始，先集結認知行為治療的技巧訓練、後效管理、暴露和相關程序（例如，系統減敏感）以及認知重構等，嘗試用來治療她所服務的重複自殺自傷的邊緣型人格患者。傳統認知行為治療是一種以學習為導向的療法，目的是讓個案改變他們的思維和行為，並學習新的思維和行為模式與新的應對技巧。然而，Linehan博士發現個案對於傳統認知行為治療反應不好，因為個案通常合併多種共病、不斷面臨各種人際危機、生活困難，當許多領域的問題一起出現時，治療師很難同時構建許多的治療目標並訂出治療優先次序；而且個案在強烈情緒起伏下難以反思和改變思維模式。當傳統認知行為治療聚焦在個案需要如何去改變時，個案可能因為過去的努力常常失敗而感到恐慌或感到不被認可。當個案感到不被認可而對治療失望時，就很難從認知行為治療的改變導向中受益。因此，Linehan博士採取接受策略，接受個案的脆弱性與限制，但她發現單純只有接受策略也是無效的，個案會認為什麼都不會改變而感到挫敗與絕望。在累積許多臨床經驗後，她發現複雜、嚴重和多重診斷的慢性自殺個案需要開發新的治療方法，因此發展了辯證行為治療，針對不斷面對無數危機與生活難題的多重問題個案，以結構化的治療來組織問題、列出治療階段（stage）和標的行為階層（target hierarchy），訂出治療優先次序，讓治療師可以掌握治療重點、減少混亂。在治療中以行為治療作為改變策略，引入禪宗的了了分明（mindfulness，正念）的接受策略，並以辯證法（dialectics）哲學來平衡和綜合改變和接納的策略，成為結合辯證、技巧、治療風格的結構性治療。接受和改變策略是DBT的基本辯證，讓個案和治療師不會陷入全有或全無的概念和行為；並提出DBT的治療假設（assumptions）來引導個案和治療師進行有效治療。Linehan博士也發現情緒嚴重失調的個案，自幼生物體質是高度情緒化的氣質（temperament）並且成長於不被認可的環境，常常缺乏改善生活所需的許多技巧，他們還沒學會如何理解和管理自己的情緒，難以在不從事有害行為（例如，自殘、自殺行為和其他魯莽或冒險行為）的情況下忍受壓倒性的情緒。因此，提出了生物社會理論（biosocial theory），強調情緒與環境的交互作用，作為治療的核心理論，並在技巧訓練團體（skills training group）中系統化的教導有效行為、以彌足行為缺陷和期望的行為改變之間的差距。在每次個別治療中以功能性行為分析（functional behavior analysis）了解個案行為的前因和後果，一旦行為分析建立了在某些行為之前和之後的事件鏈（chains），接著在每個環節插入技巧訓練團體中所學到的技巧，透過有系統地應用更多功能性行為來打破這些適應不良的鏈。以認可（validation）技巧支持治療關係，以了了分明的練習強調當下的非判斷性體驗和有效的做，而不是生活中的反應性行為反應。最後，Linehan博士創建了一個多模式治療框架來構建和管理DBT。標準DBT的治療模式包括每週的個別治療、結構化的技巧訓練團體、電話輔導諮詢（telephone coaching）的多面向治療模式，來幫助個案將治療應用於他們的日常生活和挑戰，並以每週一次的諮詢團隊（consultation team）來保持治療師的有效性和動機及維持辯證平衡。
Linehan博士開發DBT後，秉持著實事求是的科學嚴謹態度，進行了多項隨機控制研究（randomized controlled trials, RCT）及控制研究（controlled trials）來評估療效。第一個關於DBT的RCT於1991年在Archives of General Psychiatry中發表（Linehan et al., 1991），該研究比較了44名患有邊緣型人格障礙的自殺傾向女性，隨機分配至12個月DBT與常規治療（treatment as usual, TAU）。研究結果發現，與常規治療相比，DBT治療組的個案自殺行為較少（包括自殺行為和非自殺性自傷），自殺行為的醫療嚴重程度較低，精神病住院天數較少，退出治療的可能性較小。這些發現證實了BPD患者中發生的最嚴重和最有問題的行為（自殺和自殘行為）是可以治療的，這與當時的研究領域認為BPD患者難以治療，甚至無法治療的普遍傳說相矛盾。後來Linehan博士以上述研究樣本進一步做成本分析，結果顯示，儘管標準化DBT包含了個別治療、團體治療與電話諮詢等全面性的治療，但其成本卻低於TAU。成本節省主要來自接受DBT治療組的精神科住院率降低（Linehan et al., 1993）。因此，DBT治療不僅有效，而且具有成本效益，減少了住院的旋轉門及其對個案功能和福祉的不利影響。在另一項隨機控制研究中比較DBT與社區心理專家的心理治療，結果發現，與社區心理治療專家的治療相比，DBT組治療後自殺行為較少、醫療上嚴重的自傷行為次數較低，也有較低的急診或住院的次數和治療退出率（drop-out）。而在較不嚴重的BPD患者（最近沒有自傷行為者），DBT更能減少自殺想法、無助感與憂鬱。在BPD合併藥物依賴的患者，DBT可降低非法藥物的使用（Linehan et al., 2006; Harned et al., 2008）。除了針對門診或社區自殺自傷的邊緣性人格疾患進行療效研究外，Linehan博士與其他學者們也以嚴謹的科學研究驗證了DBT運用在住院的邊緣性人格患者（Bohus et al., 2004）、自殺自傷青少年（McCauley et al., 2018）、高自殺風險的邊緣性人格合併藥物依賴（Linehan et al., 1999; Linehan et al., 2002）、創傷後症候群（Harned, et al., 2014）、跨診斷的情緒調節障礙（Neacsiu et al, 2014）等不同疾病的治療有效性。此外，Linehan博士等更進一步深入研究影響DBT療效的因子與機轉（Asarnow et al., 2021; Bedics et al., 2015; Lynch et al., 2006; Neacsiu et al., 2010），及在DBT治療模組之間的療效差異（Linehan et al., 2015）。基於上述這些重要的臨床實證結果，DBT已被美國精神病學協會（2001年）和英國衛生部和國家臨床卓越研究所推薦為BPD的首選治療方法（NICE, 2009; NIMH (E), 2003）。美國藥物濫用與心理衛生服務機構（Substance Abuse and Mental Health Service Administration, SAMHSA）國家登錄的實證治療研究評比中，DBT被認為是最有研究證實能降低自殺行為、非自殺之自傷行為、藥物使用、飲食障礙等疾患，並可以增進心理社會適應及留在治療模式中（治療退出率低）的一種心理治療模式。
在介紹DBT的發展歷程、治療概況與實證研究後，以下將依序介紹DBT的治療假設、治療的五項功能（functions）、治療結構（structure）、治療階段（stage）與標的行為階層（target hierarchy）。

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