五南官網-新時代的醫學人文

醫護暨生命科學-總論
新時代的醫學人文

作　　者：戴正德、石曜堂、成令方、朱真一、林啟禎、孫海倫、張文正、張德麟、許重義、陳景祥、黃苓嵐、葉永文、葉英堃、蔡篤堅、蕭宏恩、戴正德
出版社別：五南
出版日期：2017/04/01(1版1刷)
ＩＳＢＮ：978-957-11-8968-0
書　　號：5J76
頁　　數：368
開　　數：20K
定　　價：450元
優惠價格：405元

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醫學人文是二十世紀末期醫學教育的新強調。醫學人文、基礎醫學以及臨床醫學已是新時代醫學教育的三大核心主軸，但什麼是醫學人文卻有不同的見解。有人認為醫師除了診治疾病的能力之外，應有人文的素養，但人文素養又是一個模糊的概念。人文包含文學、藝術、哲學、宗教、歷史……等等，然而醫學中的人文所要強調的卻是一種人性的關懷及感性的訓練，使一個人能在醫療過程中發揮與生俱來的惻隱情素，去體恤受疾病之苦的人。醫學人文因之是一種感動的能力，不但在診治之中對病人發揮疼惜關懷之情，也能因為個人的愛心使病人感受人的尊嚴與感動。這本《新時代的醫學人文》從學理及實踐二方面來探討醫學人文的精神，也談論醫學教育中應有的人文內函，並從事反省。

石曜堂
國防醫學院教授／少將教育長
行政院衛生署副署長
臺灣省政府衛生處處長
亞洲健康識能學會理事長
臺灣醫務管理學會榮譽理事長
美國約翰霍浦金斯大學公共衛生博士

成令方
高雄醫學大學性別研究所教授
教育部醫學教育委員會委員
高雄市婦女權益促進委員會委員
英國艾塞克斯（Essex）大學社會學博士

朱真一
聖路易（St. Louis）大學醫學院小兒科名譽教授
聖路易大學小兒科／Glennon 樞機主教兒童醫院小兒血液科及繼續教育醫學部主任
美國柏克萊加州大學營養學哲學博士
臺灣大學醫學院醫學士

林啟禎
成功大學學務長
成大醫學院特聘教授／骨科醫師
成大醫學工程研究所博士
臺灣大學醫學院醫學士

孫海倫
中山醫學大學醫學系副教授兼醫學人文科主任
中山醫學大學附設醫院兒童部主任
中山醫學大學臨床醫學研究所博士

張文正
中國醫藥學院醫學系主任／教務長
長榮大學健康科學院院長
新樓醫院耳鼻喉科主治醫師
美國南加州大學免疫學博士

張德麟
中央大學中文系副教授
中山醫學大學臺灣語文系主任
臺灣基督長老教會牧師
文化大學文學博士

許重義
中國醫藥大學暨醫療體系董事會董事
國家衛生研究院董事會董事
中國醫藥大學講座教授／醫療體系總執行長
臺北醫學大學教授、校長
美國華盛頓大學醫學中心史丹講座教授／中風中心主任／醫學院神經內科教授

陳景祥
中國醫藥大學附設醫院消化內科主治醫師
清華大學生命科學所碩士
中國醫藥大學醫學系醫學士

黃苓嵐
馬偕醫學院醫學系專任助理教授
馬偕醫學院醫學人文課程召集人
輔仁大學哲學研究所博士

葉永文
中山醫學大學醫學社會及社會工作系主任
國防醫學院通識教育中心教授兼主任
臺灣大學國家發展所博士

葉英堃
臺灣大學醫學院精神科教授
臺灣療養院院長
臺北醫學大學名譽教授

蔡篤堅
屏東基督教醫院講座教授兼生命倫理社會醫學中心主任
臺灣社會改造協會創會理事長
美國密西根大學文化與歷史社會博士
陽明大學醫學系醫學士

蕭宏恩
中山醫學大學通識教育中心／教授兼主任
財團法人高等教育評鑑基金會醫學院評鑑委員會（TMAC）訪視評鑑委員
教育部醫學人文教育核心團隊（MEH）成員
教育部性別平等教育師資
輔仁大學哲學博士

戴正德
中山醫學大學醫學院講座教授／醫學人文社會學院院長
加拿大康克底亞大學博士／沙省大學教授
國際臨床醫學倫理學會理事長
教育部醫教會常委／通識教育組召集人

In the complexities of contemporary existence of specialist who is trained but uneducated, technically skilled but culturally incompetence, is a menace. 
David Truman

醫學人文宛如整個縱向課程之靈魂，有了人文素養才能賦醫學技術知識予生機
—謝博生


一、前言
醫學科技的急速進步，已使傳統的醫學教育顯得落伍。加上二十世紀人類知識的爆炸，世界村的顯現，人民教育水準的普遍提升，及消費主義的興起，已迫使醫學教育家去面對新情境，提出改革方案來回應新世界的需要。左右醫學教育半世紀之久的 Flexner 醫學教育理念，在六○、七○年代正式開始受到質疑。美國哈佛大學醫學院並在 1982 年開始醫學教育的檢討工作，並於 1985 年正式實施所謂的 New Pathway（新路徑）課程。瑞士醫學教育協會對該項改革的分析提出「成效卓著」（proved effective in general medical education reform）的讚賞（Feletti, Armstrong, 1989）。緊接著，美國及加拿大醫學教育學會於 1985 年要求所有醫學院必須注重醫學倫理的講授（Association of American Medical Colleges and the American Medical Association, 19891），列為必修課程，並作為醫學院立案被承認的基本指標之一。
臺大醫學院在黃伯超院長的時代就開始思索教學改進，接著在謝博生院長的帶領下，從九○年代開始展開了新課程的規劃，並把教育理念界定為：「促進醫學生在知識，技術態度的均衡發展，希望學生在學到醫學知識之時，同時培養並鍛練分析思考的能力以及解決問題能力，並涵養人性化的醫者胸懷」（謝博生，1993、1997）。醫生不是會看病就好了，怎麼提出人性的涵養呢？根據葉英崑教授在 1993 年的研究，他「對 99 位正在二所醫學院附設醫院任職的各科醫師進行問卷調查，發現極大部分（幾近全部）的這些年輕醫師一致認為在醫學院教學中，醫療心理學、醫療社會學、醫療倫理學等有關醫療行為的課程極為需要」（葉英崑，1993）。這些年輕醫生在離開醫學院之後才發現，我們的醫學教育極端缺乏醫學人文的訓練。
二、何謂醫學人文？
醫學人文簡言之即是醫學教育及醫療生涯中，對人文素養的強調。它是一種學養也是一種態度。醫生一生中的工作不只是在於疾病的診斷及治療，也必須在與病人的互動中探索疾病的緣由，無論是生理的、心理的、社會的或是環境的，從各角度真心的關懷病人。因之醫學人文已成為一個現在醫學教育不可或缺的重要部分。醫學教育的三大主軸除基礎醫學、臨床醫學外，就是醫學人文。這三方面的訓練與持續的造就，是成為一位良醫不可或缺的要素。
紐約大學醫學院的網站對醫學人文的宗旨有下列的說明：「醫學人文包含有與醫學教育和實踐相關的人文與社會科學，它提供洞察病人與培養人性之醫療照護的基本技能，並幫助醫學生及醫事人員了解醫療照顧體系與醫學在社會中的重要性。具體來說，醫學人文協助醫學生更加了解自己、人類的遭遇與痛苦、人格及醫生與病人相互間的關係與責任。醫學人文也提供從歷史的角度對醫療行為的觀察與分析，培養同情和自我反省的技能，幫助醫學生了解如何在文化和社會背景下進行生物科學，以及人文如何與個人的疾病經驗與醫療互動（臺灣醫學院評鑑委員會訪視手冊）。」醫學人文因之可包括人文科學，如文學、哲學、倫理、歷史與宗教，以及社會科學，如人類學、文化學、心理學、社會學等等及它們在醫療中的實踐與應用。但更重要的，醫學人文是醫德之一環，它努力提升醫療的人性化。醫學人文課程的目的是要使醫學生除了應具備之知識和技能外，也能發展出和祥之態度，成為有愛心又負責任的公民和社會領導人才，擔任優良的專業醫生。
三、人文教育原是教育的重心
人文教育原是教育的重心，目的在於培養學生獨立思考、分析、批判及創造的能力。越多的人文知識，學術的根基就越穩固。它的範圍從基本的語言能力擴展到文學、歷史、政治、藝術、哲學、宗教……等等。這些知識可以使一個人的思想能力更為成熟，更能認識社會責任成為有良知的公民，假如社會中的多數人都能成為這般的文化人，則世界必然美好，人間成為樂土，生命就是一首詩，自然顯現出一幅美麗的圖畫。
美國哈佛大學前校長 Derek Bok 就強調生命意義的體認有賴人文教育的提升，不過二次大戰以後，人類開始把教育的重心轉移到專業，強調技術的訓練與精純，省略人文素養的培塑，於是在各個領域上出現了很多學有專精的專家，但卻缺乏社會責任感及道德觀，他們往往把人的價值物化，於是醫匠、政客、藝匠、文膽……越來越多。政治家、良醫及有良知之士卻變成稀有動物。二十一世紀的教育如果不回轉，重新體認生命中人文價值的重要，人類社會在二十一世紀末期甚或中葉以後將會面臨一場浩劫。
醫學教育界近幾年來也感受到醫學人文的重要性，但什麼是醫學人文卻無一共識與標準。我們務必不能誤認醫學人文是一種課程的連串，雖然很多與醫學相關聯的課程可歸類為醫學人文，但醫學人文更重要的是一種感受、一種態度及一種精神。是故在醫學人文課程上得高分的人不一定就是有醫學人文修養的人，因為醫學人文所強調的不應只是認知而已，它更必須是一種感受、態度與精神，否則醫學人文將失去意義。
四、新情勢的挑戰
2003 年在臺灣發生的 SARS 事件，藉著媒體的傳播，有些醫事人員的落跑事件，給了舉世一個負面的印象。我們知道很多的醫事人員還是盡忠職守，全力的救治病人。但部分人員所遺留下缺乏醫事人員應有的救疾表現的印象，卻銘烙人心。比方說：據《中國時報》2003 年 5 月 19 日之報導指出，高雄某醫院證實有 124 名護理人員在 SARS 疫情壓力籠罩及恐懼下離職，且有醫生以口頭或書面表達辭意。又有報載臺北某醫院不少醫護人員，尤其是內科的，在當時都想辭職不幹。後來又有所謂的抽籤說，即醫院用抽籤的方式來決定誰該留守醫院來診治病人。更有報載：有些主任醫師都不願接觸 SARS 病患，稱這種方法為「趕鴨子上架」。這種面對挑戰時產生厭倦、不願或恐懼之感的現象，使醫護人力吃緊。抗煞防疫告急之事，在平時並不會出現，但在瘟疫發生，病人最需要醫護人員的幫助之際卻出現了，如果醫院淨空，病人怎麼辦？於是有人在報章雜誌上提出一些問題，諸如：
1.	我們的醫學教育有沒有從事「使命感」的培養？
2.	既然我們以「考試」選學生，學生選擇醫學之動機無奇不有，很難有「使命感」的覺悟，不過至少我們可以在醫學教育中來加強醫學人文精神之啟發，及生命意義之薰陶，培養這些醫學學生成為勇敢善戰又能體恤人性的良醫，具有使命感來服務社會。這種教育如何在醫學院的學習中來成就？
3.	被派到前線打仗的戰士，能因壓力而辭職不幹嗎？他們可以棄械投降，但在醫療上，棄械就等於把生命交給死亡，醫師能不在就學時就開始自我裝備，不只是醫學方面的、科技的，也必須是人文的、心靈的，才能不辱使命？
4.	目前的醫學教育有沒有足夠的人文教育？如果沒有，那麼我們應如何落實，使醫學生感受到醫療就是一種志業？
醫學科技在過去數十年內的重大進展，醫藥科技之蓬勃邁進，也迫使人們去面對新的問題，如：「生命何時開始？死亡如何界定？」「人存在的意義與命運為何？」「當生命的奧祕被破解之際，人類的責任又是為何？」……等等，都變成新醫學必須思考的問題了。過去醫生可自由界定自己的醫病關係，並接受回饋。但今日大多數國家之醫療系統已經社會化。人民獲得適當醫療照護的權利被視為最重要的基本人權之一。這些新情勢無可諱言的，已把醫藥專業帶向社會與文化的領域裡。因之，醫事人員必須以全人觀念重新來面對醫療，並尋求解答，這些事實及變化迫使醫學教育必須重新思考醫學教育的本質。是否醫事人員能不正視複雜的社會結構與需求，而只求治療疾病的技巧與知識？換言之我們務必回答醫療照護到底是一門道德中性的科學？或一種具有社會良知的藝術？
十九世紀開始，醫學這個獨特的診治技巧的專業就開始偏向科學，漸漸的醫學與人與人之間相互關懷的內涵就愈行稀疏（Veatch, 2005）。雖然醫技的進步可以醫治很多先前束手無策的疾病，但隨著人性關懷的糢糊化，我們發現醫學在現今面臨了幾個值得深思的課題：
1.	雖然花費在醫療上的費用一直在增加之中，但科技與醫學卻尚不能有效的處理某些疾病，特別是慢性病及失能的問題。
2.	現代醫學在處理人的問題時，往往失去人性的敏感度，使人的尊嚴受到傷害。如何恢復醫學的人性面？
3.	是否在醫療只為了「治癒」之目的上而忽略病人的感受與意願？
4.	醫學的疆界一直在擴展，到底醫學是否該有其極限？人是不是只該生而不能死？醫療只能治癒而不應在自然生命演進中順服？
自從 George Engel 提出醫療模式之後（Engel, 1977），學界對醫療的本質有很多的辯論，有的認為醫療應以科學為先，也有人認為醫療失去了人性的關懷就會失去醫療的意義。面對新的情勢，我們務必強調醫療與藝術的並重，也即全人醫療的落實。醫「病」也要醫「心」的聲音已此起彼落，醫學人文的強調也就應運因而出現了。
五、醫學人文的內涵
這個在二十世紀末期開始被醫學教育界及臨床上逐漸重新重視的醫學人文，到底是什麼呢？對不同的人來說，醫學人文所指的也就有所不同，有的認為凡是非生物的醫療關聯，例如：醫病關係、醫學倫理、照顧系統……都是醫學人文的關心範圍。有的則認為醫學人文所指莫非是醫學上的創作文學與藝術。既然醫學人文是以人文來規範的，因之我們務必了解所謂的「人文」到底是什麼意思。
拉丁文上的「Homo」所指的就是人（person）的意思，把它變成形容詞則是 Humanus，而 Humanus 是中性的，所指的包含有男性與女性。更進一步來思考，人被稱為 Homo Sapiens，所表現的是人類具有「思考」的特徵，因之人文與思維是不可分割的。人文從拉丁文的意涵也有「親切、祥和，為別人思考」的意思，因之基本上把醫學與人文合在一起時，它的根本意思是一種對人性肯定的努力，也就是在醫療上如何促進親切、祥和、為別人思考的意思。
哈佛大學 G. Harper 把人類或人文（humanity）分成二個層面來了解，首先它所指的是全體人類，但另一方面他認為人文的基本內涵應是慈祥、仁愛，也是人類的舉止行為（Harper, 2008）。最明顯的例子就是人道（humanitarianism），即根據人所應遵行的做人道理來做事。這個「人道」所指的就是一個無私奉獻為他人著想而履行的行為。人性化（humanilization）就是這個人道的思想很好的詮釋，指的是舉止行為具有同理心，接受並為他人著想的意思。反之，則是非人性化，即喪失一個人作為一個人應有的品格行為。不把人當人看的行為變成反人性也就反人文了。這時這個人就不再是人了，雖然他確實存在著，但他所作所為不像是一個人，這個人我們不再稱他為 Human，而是 Humanoid，像人的東西，比如機器人或喪失人性的人。當我們努力教育一個人，使他更能有人的形象作個正正當當的人之努力時，就稱之為人文教育，使醫學變成服務人群具有人之祥和關切形象的醫學，也就是醫學人文了。它所意涵的是一種慈祥的醫療。在教育上，醫學人文又有狹義與廣義的分別。
狹義言之，它是一種記憶，包含醫生與醫學生的記憶，也包含病人對醫治過程及對病狀的記憶，它也是一種故事的描述，也即對生病與治癒過程中的感受及醫療中對受苦與受關懷的敏感度之陳述。因之它是一種經驗，一種了解更是一種感受與敏感度。是故醫學人文是一種敘述醫學（narrative medicine）。
廣義來說，凡是在醫療中非屬生物科技的，都是醫學人文的關心，比如醫學史、醫學倫理、專業發展、文化能力、醫病關係與溝通、醫療社會學，醫療人類學甚或醫療經濟。不過在談起醫學人文時，最主要的應該還是醫師對病人敏感度的認知，因之醫學教育的首要是培養醫生對受苦與生病情況的了解與敏感度，才能發揮人文精神。
在中文上，首先出現「人文」字眼的是《易經》的〈賁卦彖傳〉：「……關乎人文以化成天下。」意味人的教育關乎天下興衰。它與拉文中的 Humanitas，即人性與教養，有異曲同工之妙。
今天雖然學界對什麼是醫學人文尚未有一個共識，不過在國際的醫學界裡，不論醫學教育及臨床上皆認為這是一個新時代，必須加以深耕及強化的新思維。有的人因為它畢竟是一個人文學而從哲學的立場來詮釋，如 David Greaves。有的認為醫學人文是強化醫療必須具備的情操，因之從「醫病關係」的角度來探討。有的則從「社會科學」的立場來提出見解，如 Ray Pahl，他認為群體關係，特別是支持系統（support system）在健康上扮演非常重要的角色，故社會學的探索務必重要。有的則從「醫學史」的立論來思考，如 Anne Bersay，因為醫學史中的經驗告訴我們如何在醫療照護系統上更能發揮醫學的本質。有的則從「藝術」的立場來討論，如 Francois Matarasso，因為畢竟醫學也是一種美學，它本就是藝術（Evans, Finlay, 2001）。在這些不同的論點及多元的方法論下，我們不難發現醫學人文是一個「整合科學」，也是必須用整合（integrate）的方法去發展，思考與研究。
六、醫學人文的本質為邊際整合科學與全人醫療
Greaves 主張在醫學人文的努力中，並非要學習所有的人文社會學科並加以連串，而是在從事醫學人文的學習過程中，不能只以單一的探討方法來從事。歷史上醫學曾在十八世紀中期自我隔離排除了人文思想，認為醫學是一門科學而與人文沒什麼關係的專門訓練，但在近世代的思考中又重新發現這個醫療的專業其實也是一種人文藝術的工作，更是人性的發揮。如果把兩者加以融合並發展及強化，使醫學與人文結合，不是會讓醫學更具人性嗎？雖然醫學有其科學性，但因各個病人獨特的性質使醫學的科學性失去絕對性，醫學對人的複雜性不得不多方加以探索認識。於是 Greaves 提出對「人」的反思，畢竟醫療的對象是人不是物。不過在過程中絕不能只針對「人」生物之個體來思索，因為只要與人有關係，就不能把社會影響排除在外。Ray Pahl 說在過去醫療把社會影響力視為與醫療無關，但一個人的社會關係，顯然對一個人的健康具有不可漠視的影響力。而且在社會裙帶關係中，經濟議題也會出現，因為不論貧窮或富裕都會影響到健康。根據 Richard Wilkinson 的論述（Wilkinson, 1996），經濟與社會階級之不平等是一個不爭的事實，雖然我們一再強調人類生而平等，但社會階級不論在哪一個文化、政治主張、社會結構……都是存在的。
二十世紀為了改正這個社會與經濟的不平等帶來某些人在醫療上被歧視與忽略，提出了全民健保的制度，使每一個人不論貧窮、富貴、男女老幼、位高權重、低層無能的人都能得有相同的醫療照護。不過不平等還是存在的，特權的存在使公平常受到威脅，只要這種不平等的事件還存在，不論是共產主義世界、社會主義或資本主義……，比方說高官有特殊醫療團隊 24 小時隨時待命或有錢人的特別門診，關說得到優等的待遇……，就表示醫療的人文尚有所缺失，醫學人文的努力尚不可停止，因為醫學人文的關心是與人性的提升與德性的發揮緊密相連的。從人文的立場來說生命本身就是最高的價值，因之在醫療中，應該只有病人，而沒有男性病人、女性病人、老病人、年輕病人、高階病人、貧苦病人……之分。
著名的美國醫學者 Dr.Edmund Pelligrino，於 1960 年代就開始推動人文與醫學的結合。到 1973 年美國醫護學校已開設有 40 種的人文課程。1984 年醫學教育報告中也指出了醫護訓練增加人文思想立意良善，應加以推展。隨後幾年，人文的訓練已成為北美地區醫護學校不可或缺的一環了。
Bernard Haring 這位受人景仰的倫理學家認為醫護人員也應將焦點關注放眼在未來，用全人及社會化的醫病關係來取代過去的個體主義。加拿大人文醫學教授 T.J. Murray 也指出，醫學人文化並非要縮減對醫學科學之重視，而是要促進醫學科學與人文間相互之對話與平衡，進而讓醫護人員從尊重人性之角度，來融合醫學與人文知識（Haring, 1973）。
Durham 大學人文中心主任 Jane MacNaughton 在探討醫學人文之時，提出人文是一種用來檢視人類世界觀之理念的工具，試圖了解人的情況並引導人們生活的努力，它的內涵含蓋了文化的表現、為人態度、生活型態及對未來的願景（Evans, 2001）。這個理念，使我們不得不去探討歷史，因為歷史的進展塑造了人的「形象」，而在醫療中，歷史的紀錄表現出醫病關係的情況。從中我們認識到個人尊嚴在醫療過程中是否被尊重，並加以改進。今天強調以病人為中心的醫療，暗示在過去病人的意願並非醫療的主要考慮之一，而且歷史的學習使醫學懂得反省與思辯去塑造更公平的人性醫療與環境。這個反省與思辯的方法是哲學的主要功能之一。在醫療上，從哲學的觀點我們必須要問什麼使人成為一個人？（What constitutes a human person?）由笛卡爾（Rene Descartes）的名言「我思故我在」觀之，一個人之所以是存在的，是因為它的「思考」。不過一個不會思考的人，比方說植物人，是不是一個人？這讓我們發現了情境（situation）與現象（phenomena）可從不同的角度去探討，除了重「事實」（fact）之外，也必須去談「意義」（meaning）。如果以事實觀之，一個會呼吸的就是人，植物人當然是人。不過如果這個會呼吸的人沒有思想活動的能力時，根據「我思故我在」的理論，可能已失去做為一個人的條件。這是談「實證」（evidence）的醫學所要加以定義注釋的。但在哲學上我們不只談事實，我們更要談「意義」。而意義卻是多元與複雜的，一個小嬰兒尚無深層的思考能力時不會是人嗎？他的成長與感情的本能，對父母來說，就是一個充滿豐富潛能的生命。但一個無親無朋的植物人，他對其他人的意義就不同了。不過我們能因他對別人沒有意義，而自己又不會思考就把他遺棄嗎？或是一個心臟病發作的病患，他可能會死去，但實證的經驗告訴我們，他還有被救活的可能，不論是心導管手術甚或心臟移植都是媒介，這讓我們發現抉擇與判斷的複雜性，而這個關於生或死的抉擇則有賴分析的能力。一個只會看病不會有感知的敏銳性或不會分析的醫護人員在面對類似的情況時就會不知所措而用機械式的醫療來處置。醫學人文強調分析判斷的能力，注重哲學省思的訓練，而在思考過程中必會牽連到倫理的問題，因之醫學人文是複雜的，除了以實證醫學為準的診斷外，又必須有分析判斷的能力，而且又得有人性敏感度的倫理觀，醫學人文因之在現今注重科技醫療的時代變成誰都不能忽略的整合科學。

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