五南官網-低視力學

醫護暨生命科學-總論
低視力學

作　　者：許明木、莊素貞、鄭靜瑩、陳賢堂王俊諺、吳承臻、林則豪、許淑貞、連政炘、葉志偉、詹益智、蔡龍輝、謝錫寶
出版社別：五南
出版日期：2024/04/01(4版1刷)
ＩＳＢＮ：978-626-393-169-5
E I S B N：9786263931640
書　　號：5J77
頁　　數：456
開　　數：20K
定　　價：820元
優惠價格：738元

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《低視力學》包含十個章節，由眼科醫師、驗光師與相關教育人員共同完成。本書由低視力患者的視覺功能開始進行介紹，再切入低視力患者常見眼球疾病、基本生理功能以及因疾病而衍生的各種臨床症狀；進而運用視光系重點視覺光學與視光學課程的素養，將相關的概念應用在低視患者常用的光學輔具，此與低視力患者的視力、屈光及視野有很大的相關，了解上述各項評估的結果後，才能處方正確有效的低視力輔具，搭配非光學輔具進行教導與使用，才算是完善的低視力服務。
最末本書介紹國外日益重視的視覺皮質損傷病患，同時提供國內外低視力服務模式與臺灣相關低視力服務資源，對於低視力患者的評估及服務算是非常完整的一本參考書籍。

許明木
門諾醫院副院長
104年臺灣醫療貢獻獎得主
高雄醫學大學熱帶醫學研究所碩士
高雄醫學大學醫學系醫學士

莊素貞
國立臺中教育大學特殊教育學系教授
中華視覺障礙教育學會第四屆理事長
美國德州理工大學特殊教育博士

鄭靜瑩
中山醫學大學視光學系教授 
國立臺灣師範大學特殊教育博士
衛福部戊類人員訓練講師

陳賢堂
中山醫學大學視光學系助理教授
美國紐約州州立大學視光學院視光醫師

王俊諺
亞洲大學視光學系兼任講師
中山醫學大學生物醫學科學研究所視覺科學組碩士
中山醫學大學視光學系學士

吳承臻
臺灣眼視光專業驗光所驗光師
衛福部戊類輔具評估課程實習老師
澳洲新南威爾斯大學眼視光學與視覺科學所眼視光學碩士
衛福部合格戊類輔具評估人員
澳洲新南威爾斯大學眼視光學與視覺科學所眼視光學碩士
中山醫學大學視光學系學士

林則豪
樹人醫護管理專科學校視光科講師
中山醫學大學生物醫學科學研究所視覺科學組碩士
中山醫學大學視光學系學士

許淑貞（插畫作者）
衛福部合格戊類輔具評估人員
中山醫學大學生物醫學科學研究所視覺科學組碩士
中山醫學大學視光學系學士

連政炘
樹人醫護管理專科學校視光學科專任講師
衛福部合格戊類輔具評估人員
中山醫學大學生物醫學科學研究所視覺科學組碩士
中山醫學大學視光學系學士

葉志偉
中山醫學大學視光學系臨床實習指導老師
亞洲大學視光學系臨床實習指導老師
台北市驗光師公會衛教講師
衛福部合格戊類輔具評估人員
中山醫學大學視光學系碩士
中山醫學大學視光學系學士

詹益智
中山醫學大學視光學系校友會第二屆會長
臺灣驗光學會第一屆理事長
衛福部合格戊類輔具評估人員 
中山醫學大學生物醫學科學研究所視覺科學組碩士 
中山醫學大學視光學系學士

蔡龍輝
中山醫學大學視光學系兼任講師
亞洲大學視光學系兼任講師
中華醫事科技大學視光學系兼任專技助理教授
衛福部合格戊類輔具評估人員

謝錫寶
看見視光中心驗光師 
門諾醫院眼科驗光師 
衛福部合格戊類輔具評估人員 
國立臺灣師範大學特殊教育研究所博士班候選人
中山醫學大學視光學系學士

第1章
低視力患者的視覺功能與生活品質
視覺功能是人類獲取外界資訊的主要方式，視覺訊息占了全部訊息輸入量的70%至80%，對一般人而言，要利用良好視覺功能來獲取外界資訊，需要清晰的視力、良好的動態視覺功能（如：眼外肌功能與調節功能）以及與大腦認知相關的雙眼視覺機能，如：雙眼的融像性聚散、感覺性融像與立體視（Grosvenor, 2007）；在各項機能相互配合的條件下達到良好的視覺效能（如圖1-1）。而對低視力患者而言，是否具備良好的視覺效能，通常也會由一般人視覺功能的基礎檢查開始談起。
壹、視覺功能
低視力患者的視覺功能可簡單的分為視力、視野、對比敏感度與色彩視覺，此外，在一般人身上所探討的雙眼視覺機能，以及在低視力患者評估時不可輕易忽略的功能性視覺（Functional Vision）等六大項，分別簡介如下。
一、視力
視力（Visual Acuity）通常被稱視覺銳敏度或視敏度，或可稱為視覺系統解析細節的能力，個體間因為光學系統或是眼球生理的因素而存在差異性；整體來說，與視力優劣有關的因素有：
1.	光線在視網膜聚焦的精準度：此與眼球的透光介質，如：水晶體與玻璃體的清澈程度、角膜表面的完整度與曲率以及屈光不正的程度有關。
2.	眼球系統各神經單元的完整性。
3.	大腦的辨識與解釋能力。
而最初階也最較容易理解的是第一點「光線在視網膜聚焦的精準度」，人類的眼睛與測試視標之間的距離被設定為近似光學上無限遠的位置（6公尺）時，一個擁有標準視力的人（通常指視力值1.0或更好）能夠分辨一分角的視標，代表受測者眼睛的最小鑑別角度等於或大於正常的1分角。視力的測量值受到受測者的屈光度、情緒、精神狀態、瞳孔大小、環境亮度、測量時間長短以及所使用的視力表型式等因素的影響。其中屈光度與視力值雖有相關但並無絕對的關連性，相關預測可參考表1-1視力值與屈光異常度數參考值，臨床上仍必須以實際測試的結果為主；而視力值亦因屈光狀態的不同而有不同的臨床反應，例如：
1.	近視：遠視力較模糊、近視力相對較清楚。
2.	遠視：遠視力反應較慢，需要時間介入調節後，才看得清楚、近視力較吃力，需要更多調節力介入。
3.	散光：不論遠近，量測視力均有猜測的可能，以單字框量測較為精準。

低視力患者的視力值可以在標準距離之下辨識最大視標的機會不高，依上述原理，在暫不考慮調節介入的因素下，拉近視力表與病患間的距離或放大視標後，再做視力值的換算都是可能的方法。若患者無法精確的分辨視標，則可用距離為自變項，以記錄數手指（Counting Fingers, CF）、晃動影像（Hand Moving, HM）和光覺（Light Perception, LP）的方式來描述視力值即可，例如右眼對3公尺處的物體有晃動影像感，可記錄為OD：HM@3m，左眼可以在1公尺處正確數出手指數目，可記錄為CF@1m；一般而言，完全無光覺的視障者人數極少，大部分可用有光覺、有光源、晃動影像、數手指的方式來表示低視力病患的視力表現，詳細的視力量測方式可參考本書第五章。
二、視野
視野（Visual Field）通常指眼球在自然的狀態下所能看到的範圍，人類的視野單眼上下左右是不對稱的（如圖1-2），在臉面向正前方而眼球可自主轉動的條件下，鼻側為60度、顳側為100度，左右眼視野合計有可能達到180度（正常眼球不轉動時的左右視野合計約為150度），上視野為平視時往上約60度、下視野約為70度，整體視野並非呈現一個正圓形的視野狀態（Jay, 1981; Smythies, 1996），兩眼同時注視同一物體會有大部分的視野重疊，臨床常作為一些疾病診斷的依據；常見的視野缺損類型有：中央暗點、啞鈴狀暗點、象限性偏盲、管狀視野和生理盲點擴大等。
以青光眼為例，青光眼是一種漸進性疾病，青光眼的視野缺損一開始分布在周邊，隨著病程進展暗點範圍逐漸加大加深，沿弓形神經纖維分布發展，就是弓狀暗點或是鐮刀狀暗點，青光眼患者晚期則多僅存留中心管狀視野（Otarola et al., 2016）。相較正常的狀態，周邊視野缺損的患者較有行走上的問題，如：經常性跌倒（如圖1-3）、碰撞障礙物或者是行走速度變慢（Timmis, Scarfe, & Pardhan, 2016）。
常見視野檢查方法有自動視野計、對坐法（Confrontation Test）、弧形視野計、Goldmann視野計、平面視野計（Tangent Screen）與阿姆斯勒方格表（Amsler Grid），詳細的說明可參考本書第七章。
如同上述，視野的缺損除造成患者在視覺搜尋上的困難外，行進間則經常有碰撞與跌落（Haymes, Leblanc, Nicolela, Chiasson, & Chauhan, 2007）、甚至是身體平衡方面的問題（Diniz-Filho et al., 2015）。因此，對低視力患者而言，視野檢查與視力檢查同等重要，視野的缺損通常伴隨視力不良，然也有視力不錯，視野卻極小的狀況；一般視野檢測的目的，除了鑑定外，大多數與行動及學校座位安排有關，簡單來說，視力檢查的同時需將視野的因素一併考量才算完整；視野檢查的同時需將視力的因素一併考量，且動態視野檢測和靜態視野檢測在臨床上的應用又有所不同。
靜態視野可用中小學學生的座位安排為例，可依低視力學生的視力及視野狀況予以處理。以下列舉範例簡單說明：
甲生：視野無缺損，兩眼矯正後視力均為0.25，可安排在教室中間前排的座位，板書適度放大，學生應可在不使用任何輔具的情況下視讀黑板。
乙生：兩眼矯正後視力均為0.2，但左視野缺損60度，右視野約缺損30度，可安排在教室前排中間偏左的座位。
丙生：兩眼矯正後視力均為1.0，但視野僅剩中心約20度左右，可安排在教室中間後排的座位。
丁生：視野無缺損，兩眼矯正後視力均為0.06，可在距離黑板60公分處看到教師書寫的文字，可使用6～8倍望遠鏡，
　　　將戊生安排在教室中間中排，距離黑板約4～5公尺的座位。
戊生：視野無缺損，兩眼矯正後視力均為0.05，手部操控能力差難以用望遠鏡掃瞄與蒐尋黑板上的文字，建議安排在教室後方或兩側，以擴視機視讀。


如視野檢測的目的在於患者的行動評估，那麼傳統視野檢測方式，例如對坐法檢查多在50～60公分檢測，但多數低視力病患行動時，障礙物或是人、車可能會出現在3公尺左右的距離，低視力病患雖然可以在50～60公分右側看到對坐法檢測的視標，但此一角度卻可能在3公尺時無法辨識，且應用在動態視野的有效性極差；近期有利用擴增實境的視野檢測方式（Ren, Goldschwendt, Chang & Hollerer, 2016）是頗值得開發的方向（如圖1-4）。因此不論用何種檢查方法，利用實際場域靜態與動態的視野檢測，絕對有生活應用上的必要性。
三、對比敏感度
對比敏感度（Contrast Sensitivity）亦是評估低視力患者視覺功能的重要項目之一，1970年代首次提出，是通過引入調製傳遞函數（Modulation Transfer Function, MTF）的概念，根據灰度調製曲線的變化製成寬窄、明暗不同的條柵圖作為檢查表，以此反映空間、明暗對比二維頻率的形覺功能。其調製曲線的寬度變化反映條柵的空間函數，調製曲線的對比高度變化反映條柵的明暗對比函數（王勤美，2005）。在臨床上簡便用以測試對比敏感度的方法，包括Vistech VCTS chart、CSV-1000（Pomerance & Evans, 1994）、Leatest（Jarvinen & Hyvarinen, 1997）、Pelli-Robson Letter Chart，以及Mars Letter Contrast Sensitivity Test（Jarvinen & Hyvarinen, 1997）等。
雖然視力值是最常作為視覺功能的臨床指標，但對比敏感度測試已廣泛成為重要的評估輔助指標（West et al., 2002）。各種類型的視覺功能障礙，包括腦病變（Bodis-Wollner, 1972）、多發性硬化症的視神經病變（Regan, Silver, & Murray, 1977）、青光眼（Bron, 1989），糖尿病性視網膜病變（Howes, Caelli, & Mitchell, 1982）和白內障（劉秀雯、陳純貞，2001; Rubin, Adamsons, & Stark, 1993）等疾病皆可能引起對比敏感度的降低。對比敏感度較低的人，可能影響到駕駛（Wood, 1999）、閱讀（Whittaker & Lovie-Kitchin, 1993）和行動（Marron & Bailey, 1982）等日常生活的表現（West et al., 2002）；且研究指出，高度近視者的夜間視力對比敏感度也呈現下降（顏美媛、侯罡、劉榮宏，1990）的趨勢。此外，弱視患者在高空間頻率對比敏感度皆有下降；非弱視眼在被遮蔽一段時間之後，即使視力並未減退，對於敏感度也有降低的情形，但在停止遮蔽之後，對比敏感度會有恢復的現象（劉秀雯、陳純貞，2001）。而在國內林則豪（2016）的研究中發現，66歲以上眼睛無任何疾病的老年人，有10%～20%的比例會有對比敏感度退化的狀況。因此，儘管視力接近正常值，對比敏感度的檢測仍可以讓檢查者提早發現視覺系統的不良，同時可作為鑑別診斷和篩選的項目之一。
四、色彩視覺（color vision）
人類的視網膜包含兩種的光感受器位於視網膜的感光細胞層（Photoreceptor Layer），分別是圓柱狀的視桿細胞（Rods）和圓錐狀的視錐細胞（Cones）。視桿細胞含有視紫質（Rhodopsin），相較於視錐細胞對光更為敏感但傳遞訊息較慢，主要負責在昏暗燈光下的視覺，而視錐細胞含有視光素（Phoropsins），於視網膜的黃斑中密度最高，主要負責在明亮光線下的視覺及色彩感知，訊息傳遞較快且較接近物體原貌（曾廣文、許淑芬、關宇翔、沈秉衡，2009）。擁有正常三色視覺（Trichromatic Color Vision）的人類有三組錐狀感光細胞；分別為短波400～550 nm（藍色）感光細胞、中波435～635 nm（綠色）感光細胞，和長波475～700 nm（紅色）感光細胞。當其中一組色彩感光系統有缺陷時，可能就會導致辨色能力的異常（Rimoin, Pyeritz, & Korf, 2013）。此外，與色覺辨識有關的不僅只於錐狀細胞，自視網膜節細胞（Ganglion Cell）開始至外側膝狀體（Lateral Geniculate Nucleus, LGN）的Parvocellar Layer，以及枕葉皮質的腹側流（Ventral Stream）路徑，都與色彩視覺的辨識有關。
色覺障礙傳統上分為先天性和後天性的形式，先天性色彩視覺不足是辨色障礙患者中最常見的遺傳性疾病：其患病率男性可能高達8%，女性0.5%（Simunovic, 2010）；與遺傳相關的視錐細胞功能缺損所造成的色覺異常有，長波視錐功能的喪失造成的Protan缺陷、中波視錐功能喪失的Deutan缺陷、Tritan缺陷則和短波視錐功能喪失有關而；其中較常見的色覺異常為Deutan（約5%）和Protan（約1%），而Tritan則極為少見（Levin et al., 2011）。文獻指出，先天性靜止性夜盲（Tan, Aoki, & Yanagi, 2013）、糖尿病視網膜病變（Fong, Barton, & Bresnick, 1999）、視神經病變和青光眼（Sample, Weinreb, & Boynton, 1986）、老年性黃斑部病變、白內障、腦傷或視覺皮質損傷等疾病也經常引發辨色異常；且在林則豪（2016）的研究當中發現，66歲以上眼睛無任何疾病的老年人，也會有辨色能力退化的狀況。
全色盲又可分為桿色視（Rod Monochromats）與錐色視（Cone Monochromats）兩種，在色彩辨識異常中極為少見；桿色視係指三種錐狀細胞完全無功能的情況，僅能依賴桿狀細胞進行視覺活動，此類病患者除了視力不佳（未達0.1）與辨色問題之外，還有畏光與眼球震顫的症狀。而錐色視則是指病患僅剩一組錐狀細胞的功能，通常是短波視錐的功能，此類病患可能還有不錯的視力值（0.5～0.6），但仍有辨色、畏光與眼球震顫的困擾。
常見的色覺測試有石原氏色彩檢測（Ishihara Plates）、Farnsworth-Munsell 100-Hue Test（Barton, Fong, Knatterud, & Group, 2004）、D-15（Simunovic, 2016）等。其中Ishihara是最普遍用來檢測遺傳性紅綠色視覺缺陷的可靠工具之一（Deeb & Motulsky, 1993），然而石原氏（Ishihara）色彩檢測卻對低視力患者而言有一定的難度，除了石原氏色彩檢測以外，D－15、色票、積木、甚至是生活環境中的各項顏色物件，都可以是量測色彩視覺的工具。
五、雙眼視覺（Binocular Vision）
影響個人生活視力的視覺功能項目眾多，對求學中的學生或是對近距離工作需求量高的人，閱讀工作自然是一項很大的挑戰，更遑論是視覺功能損傷的低視力病患；除上述視力值、視野值、對比敏感度、與色彩視覺之外，由國內曾善裕、鄭靜瑩與張洋馨（2010）整理的國外文獻得知，相關的雙眼視覺機能問題足以影響閱讀與學習。整體而言，與閱讀工作相關的雙眼視覺功能可分為兩大系統，分別是調節系統與聚散系統，其他立體視覺與眼動系統也相當重要（Grosvenor, 2007）。必須要釐清的是，低視力病患是否有雙眼視覺？答案應該是肯定的，且依個別狀況而有所差異，需依臨床檢查的結果為主。

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