五南官網-長期照護概論

第五章　長期照護家庭工作實務
第一節　家庭的樣態與長照議題

　　長期照顧情境中的家庭樣態很多元，不同的家庭組成和特質對於家庭照顧的安排有深切的影響，每種類型的家庭因為結構與成員的差異，家庭照顧的角色進入、角色分工、資源的多寡和照顧負荷等多重的問題也有所不同。本節描述家庭的各種樣態和每個類型家庭可能面對的照顧議題。

壹、家庭的多元樣態與組成
　　隨著社會環境、文化習俗和價值觀念的變遷，以及人口老化和少子化的趨勢，家庭的樣態也變得比較多元，傳統三代同堂的家庭逐漸減少，核心家庭和其他家庭的樣態比較盛行，以下簡述家庭的樣態。
一、家庭的多元型態
　　本段依據行政院主計處（2006）針對1988∼2004年臺灣家庭變遷的報告，提到的家庭型態，說明老人與長照情境的家庭類型。
（一） 單人家戶
　　一人居住的家戶稱為單人家戶，有些長者完全獨居，有些則有家屬住在附近，維持自主空間又能夠就近照顧，保持「愛的距離」。過去兩者都被歸類為獨居長者，屬於關懷和訪視的對象，部分縣市開始不把子女住在附近或住在同一縣市的長者列計為獨居；不過，兩者都是長照2.0服務對象。內政部（2022）的統計顯示獨居宅不斷地攀升，但是依據行政院統計處（2021）有關列冊需要關懷的獨居長者人數看來，接受關懷的獨居長者人數卻是逐年下降。
（二） 夫婦二人家庭
　　夫婦兩人家庭是指該戶只有夫婦二人居住；長照情境經常會遇到老年夫妻（又稱雙老）同住，一人照顧另一人（通常是妻子照顧丈夫），或夫妻都失能需要互相照顧的情形。最近的數據（行政院統計處，2021）顯示雙老家庭有逐年增加的趨勢。長照情境偶爾也會遇到非婚雙老（異性或同志朋友）互相照顧的家庭。
（三） 單親家庭
　　父或母一人和一位（含）以上未婚或已婚子女同住，此外，可能有其他非直系血親同住（如：手足）。長照情境常會有老年母親（壽命長，可能性較大）或父親一人，和一位負擔主要照顧責任的子女（女兒可能性較大）同住，其他子女可能遷出或同住，他們可能成為次要照顧者，或者很少提供照顧。
（四） 核心家庭
　　父母親和至少一位未婚子女所組成的家戶，已婚子女或其他非直系親屬也可能同住，這是過去最盛行的型態，比率逐年下降。長照情境常見父親或母親（比較常見）與子女共同照顧前者（父親可能性較大）的案例。
（五） 祖孫二代家庭
　　祖父（母）輩和一位（含）以上未婚孫子女輩組成的家戶，排除第二代直系親屬（父母輩），可能有第二代非直系親屬同住。長照情境偶爾會有孫子女照顧祖父母的安排，可能是第二代婚姻失敗和家庭解體，導致隔代教養和日後孫子女提供照顧的結果。
（六） 三代同堂家庭
　　祖父（母）輩、父（母）輩和一位（含）以上未婚孫（子）女輩組成的家戶，可能還有其他非直系親屬同住。長照情境會遇到這類家庭，由於人口結構變化，這類家庭組成呈現下降的趨勢。

貳、家庭樣態與照顧的挑戰
　　家庭樣態可以依據組成特質予以分類和簡化，只是每種類型可能含括次類型，每種次類型的內部也可能含括多元和複雜的特質，因此，以下有關家庭樣態和照顧議題描述的目的只是依據實務經驗列舉可能遇到的家庭情境和議題。
一、單一家戶
　　單一家戶比較缺乏非正式網絡的照顧資源，依賴正式的長照資源的可能性比較高，如果附近沒有親朋好友可以支援，隨著失能或失智的程度加重，機構安置的機會高過有非正式資源的長者。專業人員常常必須面對尊重個案自主（堅持留在社區）和必須強制介入（保護個案安全）之間的兩難。
二、夫婦二人家庭
　　老年夫婦互相照顧是天經地義的事，即使只有一方需要照顧，常被稱為雙老照顧。因為女性壽命比男性長，太太照顧丈夫的情形遠多於丈夫照顧太太；除非兩人都失能或失智，否則照顧安排通常不會把孩子拉進來，配偶獨撐到最後，負荷過重，不得已才會考慮資源的進來，包括請求孩子支援、使用正式照顧，或聘僱外籍看護，如何面對夫妻照顧安排緊密和黏稠度是專業人員可能要面對的挑戰。
三、單親家庭
　　單親家庭因為造成單親的因素不同而可能遇到不同的照顧議題，例如：長照實務情境可能遇到身心障礙孩子出生照顧負荷過重導致夫妻離異，單親（通常是母親）扛起照顧責任，負荷頗重的情形。如果除了障礙的孩子之外，還有其他兒童或青少年子女，單親母親無法兼顧這些孩子的發展需求，跨專業多元的服務資源介入的迫切性不言可喻。有些長者早年拋妻棄子，晚年無人照顧，屬於被遺棄的案例，社會工作者在為其申請福利服務的時候發現個案有家人或元配，基於法令規定的扶養義務，必須協尋家屬和召開家屬協調會討論扶養義務。
四、核心家庭
　　核心家庭遇到長期照顧的需求通常是父母老化失能或失智，此時孩子也都成年，多數也已經離巢，繼續留下來的孩子可能是單身未婚、離婚搬回家住，或是為了照顧父母搬回家。值得注意的是家庭照顧安排通常會定於一尊，由一位主要照顧者負責主要照顧責任，其他家庭成員即使同住，照顧的投入可能有限，使得主要照顧者的負荷過重。
五、祖孫兩代家庭
　　祖孫同住或隔代教養的家庭樣態可能是因為第二代的親職功能不彰，無法養育或教養孩子，只好由祖父母替代親職教育的角色。這類家庭的資源可能比其他類型不足，當祖父母需要照顧，孫子女可能仍未成年，照顧量能比較不足，加上隔代教養過程，祖父母的親職角色與功能不足，導致祖孫關係疏離，也造成照顧安排的障礙，甚至有可能導致老人保護的疏忽或虐待的問題。
六、三代同堂家庭
　　三代同堂家庭的成員人數可能多於其他家庭類型，由於照顧者選擇的過程可能充滿了性別角色刻板印象和父權主導角色選擇的結構性問題（Hooyman, 2015），使得女兒獲選機會大增，尤其是中年女性，她們成為「三明治世代」，上有老年父母或公婆，下有子女需要照顧。照顧議題涉及照顧分工不公平、角色負荷、缺乏權力或決策權等。

第二節　家庭動力指標與內涵
　　家庭動力指的是家庭成員互動的各種型態或模式，這些型態或模式的內涵或動能很多元，例如：角色、溝通、情緒、權力等。家庭動力相關的理論很多元，每個學派的著重點和動力的指標也有所不同，本節參考多元的理論，例如：系統理論、結構性家庭理論和人文溝通理論。Bowen認為家庭是一個複雜的社會和情緒系統，這個系統裡的成員互動和連結也互相影響，個體的問題必須從整個系統改變，家庭的動力源自整個家庭的結構、角色、溝通模式、界域、權力，尤其是情緒，家庭代間情緒的延伸（Gilbert, 2018）。結構性家庭理論（Minuchin, 1974）強調家庭結構和界線的維持，跨越界線可能影響家庭的穩定關係，家庭系統有維持穩定的傾向，轉移問題的焦點，形成三角關係和代罪羔羊，造成親職化的孩子，強化界限和溝通可以減少個體的問題；個體和次系統之間的交互依賴，系統的層級組織包括不同的個體和次系統，不同互動的關係，系統具有自我調整的功能。Satir（1996）則強調家庭人際溝通的重要性，如何表裡如一，表達內在的感受是重點。表5-1呈現家庭動力指標的簡要意涵，以下說明這些意涵。

壹、系統與相關特質
　　家庭被認為是一個由個別的成員所組成的有生命的有機體或系統，這個組織和外界互動，內在成員和次系統也互動和互相影響，系統有幾項特質（Minuchin, 1974; Satir, 1996; Gilbert, 2018）：
一、整體性
　　系統雖然是由個別成員或小團體組成，但是整體的重要性和影響超過個別成員或小團體，整體大於個體的總和，因為任何個體的問題或個體之間的互動關係都受到整體關係的影響。個別成員如果出現症狀（憂鬱／身心症／焦慮症），這是系統出現問題的警訊。不能把個體當成代罪羔羊，將焦點轉移到有問題的成員，譴責個體忽略整體的問題，個體問題的解決必須從整個家庭著手。
二、次系統
　　家庭系統裡也有小團體或次系統，每個次系統都有特定的成員，最典型和長存的次系統是夫妻、親子和手足，其他次系統可能因為家庭發展的情境而形成，例如：父母親職功能薄弱的時候，祖父母擔負隔代教養的責，形成了祖孫次系統。次系統各司其職，有各自的角色和功能，也影響其他的次系統，例如：父母次系統具有親職教育功能，和手足次系統交互影響。
三、複雜度
　　家庭系統組成的特質是個別成員和小團體之間的互動關係，不論整個系統或次系統，內部的互動關係都充滿了複雜度，即使是最簡單的男女朋友或夫妻兩人組成的家庭也不例外，個別成員的問題帶進家庭系統裡，可能衍生更多的問題，也就是1＋1≠2，兩人個別的問題可能碰撞出複雜和多元的問題。
四、恆定狀態
　　恆定狀態（homeostasis）是指家庭系統具有維持穩定的傾向與特質，任何不穩定的狀態都有可能引來對應的行為，讓整個系統回復過去穩定的樣態，也使得家庭問題持續下去無法解決，例如：父親的親職互動方式威權不具彈性，兒子經常會以衝撞的方式挑戰，只要挑戰行為出現，女兒就會出來解圍，建議大家去逛街吃美食，轉移注意力，讓家庭系統回復平靜，但是父親威權不具彈性的管教和母親沉默沒有管教權的問題並沒有解決。

貳、界域和緊密程度
　　界域（boundary）是界定家庭整體系統或次系統內外成員歸屬感、內外交流的滲透度、互動網絡的樣態和互動關係黏稠的程度的有形（物理空間房間）和無形（溝通互動關係）的範圍或界限。黏稠度和滲透度都和個體的自由度有關，黏稠度高和滲透度低，則個體的自由度比較低，相反地，個體的自由度比較高。以這幾個向度可以將家庭的界域分為三種類型：
一、緊密家庭
　　每個家庭都有要面對的壓力或議題，因應壓力，家庭可能需要凝聚內部的共識和力量，拒斥外界資訊和交流，或是和外界比較少互動連繫，滲透度低，內部成員互動頻率高且黏稠度高，個體的自由度不足。
二、鬆散家庭
　　家庭成員之間的互動頻率低，個體之間的連結不足，內部關係的黏稠度低，似乎互不關心；相較之下，家庭和外界的交流頻繁，外界資訊的進出和網絡的連結頻繁，滲透度高，外界也很容易進出家庭系統。
三、開放系統
　　家庭與外界關係適度開放，資訊和外界進入家庭的滲透度適中，個體
之間的互動和連結也足夠，黏稠度也適宜，家庭的認同感高，個體也有充
分的自由與外界連結和發展自我。

參、角色和分工
　　家庭過去和現在的文化習俗或價值觀可能成為宣告、未宣告或內化的家庭規範，這些規範可能沿著性別、年齡、家庭位置等，影響家庭成員角色的進入和角色的扮演，有些角色出於自願，有些則由家庭系統決定。家庭角色相關的概念很多元，本段僅列舉幾個重要的概念。
一、角色分工
　　每個家庭成員都有各自的角色，角色通常是多元的，每個人發揮多重的功能，例如：中年女性除了扮演配偶、母親、女兒或媳婦的角色之外，也是職場工作者、經濟支撐者和老年父母的家庭照顧者。
二、角色負荷
　　角色分工的不公平使得有些成員的角色負擔比較重，造成角色負荷過重的問題，尤其是女性，需要重新調整，否則可能產生衝突，嚴重者可能導致身、心、財務、社會層面問題，最後無法承擔，甚至放棄。
三、角色期待
　　家庭或成員對於個體需要擔負的角色的意向和看法，影響個體擔負的角色的選擇和自己可以承擔角色的負荷量。研究顯示角色負荷過重者期待的不一定是分工公平，而是有人分勞解憂，或者付出能夠被肯定。

肆、權力和決策
　　權力的簡要意涵就是影響力，家庭系統的運作需要面對許多大大小小的決定，決策的背後涉及家庭的權力結構，影響力最大或權力最大的成員，決定權力也比較強，影響力的來源很多元，例如：家庭角色和責任、位階、資源或人格特質等，權力的平衡有賴這些因素的調整。最佳的權力結構是人人平等，決策的過程，每位成員都能夠參與，每位成員的需求都被考慮進去，最後能夠達成共識。
一、權力樣態
　　家庭權力的樣態可以簡要歸納成三種：
（一） 威權模式
　　少數或寡頭在做決定，例如：父親或母親說了算，其他人都沒有說話的權力。
（二） 放任模式
　　沒有人願意表示意見，沒有人願意承擔，整個家庭體系群龍無首，無人關心。
（三） 民主模式
　　針對重要的決策，家庭成員都有參與和表達意見的機會，意見彙整之後，能夠從中選擇最能夠滿足每位成員需求的選項，成為家庭的共識。
二、決策模式
　　家庭的決策可能會因為議題的不同，決策的模式也有所不同；決策過程背後可能涉及前述的權力、家庭關係和互動及家庭溝通等動力要素。蔡紋苓（2005）訪談出院準備服務過程面對決策的十三個家庭，歸納出六種決策類型，這些類型可以整合成以下三種模式：
（一） 主動決定
　　家庭某位成員自行決定，其他成員被動配合，或是自行決定過程導引其他成員與其合作。
（二） 共同參與
　　透過共同參與過程，進行理性說服、開放和諧溝通或調解衝突，最後達成共識。
（三） 各自為政
　　家庭關係鬆散，每位成員各自為政，沒有任何的合作，群龍無首，毫無章法。

伍、互動關係
　　家庭整體和次系統都是由成員之間的互動關係和連結所組成的體系，成員與成員的交流的方式、頻率、品質影響系統存在和關係，隨著家庭成員發展階段的進展，系統也隨著變化，互動關係也需要因應這些變化，系統才有可能持續。以下簡述互動關係的幾種特質。
一、互動模式
　　家庭互動模式與系統的樣態有雷同之處，成員之間的互動與連結反映出家庭的緊密、鬆散、開放的交流關係。
（一） 緊密
　　成員之間緊密的互動有助於家庭凝聚力與認同感的形成，尤其是所謂的3R，每天都有例行的互動（routine）、每季或半年都有儀式性的聚會（ritual）、例行或儀式性的聚會與互動可能帶來特殊或奇異（ridiculous）的經驗。過度緊密的互動可能缺乏彈性和腐蝕個體的自由。
（二） 鬆散
　　家庭成員之間很少互動或連結，大家互不關心，呈現關係疏離的樣態，更嚴重者可能裂解整個家庭系統。
（三） 開放
　　家庭成員互動的頻率高，凝聚力、認同感、互相關懷的程度都足夠，但是也容許個體自由和彈性參與。
二、結盟議題
　　任何家庭的互動關係都有結盟或次系統存在的情形，有些家庭的成員會組成隱藏的聯盟共同對抗其他成員，部分成員或次系統就成為被孤立的對象，引發系統內部關係的緊張和衝突。
三、三角關係
　　Schwartz（2022）認為家庭系統成員互動的過程，為了系統的穩定，成員之間的互動關係會出現功能不佳的樣態，三角關係（triangulation）就是其中的一種。簡單的意涵指的是：家庭內部或外部的第三者被選擇、被拉入或主動加入兩人的關係之中，將第三者拉入或主動成為第三者的人，主要目的是為了去除家庭系統的威脅因子或保護系統的穩定和生命。Minuchin（1974）舉例說明三角關係：孩子涉入父母親的衝突關係，為了減少衝突，透過選邊站、幫雙方傳遞訊息，和試圖轉移父母親的注意力。
四、分化
　　Bowen（2012）的家庭系統理論強調三角關係是家庭整體系統的基石，三角關係比兩人關係更為穩固，因為可以分散兩人的衝突，兩人的衝突太激烈的時候，第三者也可以保持距離。三角關係雖然穩固但也是家庭問題的催化劑。三角關係和自我的分化有關，自我越薄弱、越沒有區分的個體，越容易受到三角關係的影響，也越喜歡影響他人。每個家庭都有自我比較強或比較弱的個體同處在一個系統裡，過去成長過程造成的情緒越依賴，自我的區分就越薄弱。

陸、家庭溝通
　　家庭溝通指的是：家庭成員之間的訊息和情感交流的情形、行為樣態和能力，影響成員之間互相了解認識的程度（Fitzpatrick, 2011），彼此了解需要具備換位思考或感同身受的同理心、傾聽與尊重對方的情緒和聲音、表達情感和自我的能力（Olson, 2011）。值得注意的是，溝通和情緒兩者的關係密切。本段介紹兩種溝通的類型區分：
一、Fitzpatrick四種溝通模式
　　Fitzpatrick（2011）以對話（conversation）頻率高低和遵從性（confirmity）或遵從權威程度的高低將家庭溝通型態區分成四種類型，包括：保護型（protective，低溝通高遵從）、共識型（consensual，高對話高遵從） 、放任型（laissez-faire， 低對話低遵從）、多元型（pluralistic，高對話低遵從），這些類型以共識型的模式最理想，成員可能遇到意見的差異甚至衝突，需要有權威人物的指引或針對問題進行分析，進一步以權威的身分聚集家人一起對話和表達意見，最後達成共識。
二、Satir的溝通模式
　　Satir等人（2006）提出五種溝通模式，包括指責型、自責型、打岔型、超理性型和一致或契合型，這些溝通類型涉及個體內在的情緒、自我概念、自我價值、自我期待、對他人的期待、對他人的看法、情感或情緒，和對情境的評估等。Satir強調一致性或契合型溝通的重要性，也就是表裡一致，內在的想法和心情需要以合宜不傷對方的方式表達出來。

柒、家庭情緒
　　Webster英文字典將情緒（emotion）定義為針對某個特定的客體引發的內在主觀的經驗，這些經驗伴隨著身體和行為的變化。情緒的表達對家庭有深遠的影響，家庭溝通的內涵主要還是情緒，可見情緒與溝通的關係密切，另外，家庭營造的整體情緒氣氛是家庭系統所有成員發展的重要推力。情緒的向度和類型很複雜多元，例如：情緒表達的強度（從強到弱）、正負向情緒（如：快樂或哀傷）、持久度（如：稍縱即逝或持久）、剛軟度（如：剛硬操控自我中心或順服柔和脆弱）；這些情緒的表達受到家庭互動關係、溝通、規範、凝聚等因素的影響。
　　Olson（2011）提出的家庭系統環形模式（circumplex model）認為家庭生活的兩個重要因子就是凝聚（cohesion）和彈性（flexibility），前者是家庭成員之間的情感鏈結（emotional bond），後者則是指家庭面對
情境和發展需求的改變，角色和權力結構需要調整，調整過程需要在家庭關係的表達和關係的品質上有些調整。除了上述兩個因子之外，Olson（2011）後來又將溝通的元素加入了環形模式，強調溝通的最重要內涵就是情緒的表達、自我揭露和情緒的交流。
　　在情緒的表達方面，Satir（2006）重視應該和實際情緒的區分，由於家庭和社會化的因素，家庭成員可能會強調應該表達的情緒，忽略了實際的情緒感受的表達，如前所述，契合型的溝通重視的就是自我內在實際情緒的表達。在情緒表達方面，Satir（2006）的冰山理論也值得注意，她認為了解或認識一個人除了個體的外顯行為之外，大多數隱藏在內在的經驗常常被忽略，包括心理內在的感受、感受的感受、觀點、期待、渴望及自我。除了勇於表達內在的這些經驗之外，她提倡與人接觸的五種自由（Satir, 1976；吳就君譯，2014），除了與如何溝通和互動有關之外，也是情緒表達的重要建議：
（一）自由地看和聽，來代替應該如何看、如何聽。
（二）自由地說出你所感和所想，來代替應該如何說。
（三）自由地感覺你所感的，來代替應該感到的。
（四）自由地要求你想要的，來代替總是等待對方允許的。
（五） 自由地根據自己的想法去冒險，來代替總是選擇安全妥當這一條路，而不敢興風作浪搖晃一下自己的船。

捌、家庭規範
　　家庭規範（family rules）是家庭行為的準則或指引，這些行為的準則反映出文化習俗、家庭價值或信念、家庭過去與現在的關係累積下來的互動方式；家庭是一個規則管理的系統，家庭中每個人都要學習什麼是被允許的、被期待的或是被禁止。有許多管理的規則是公開的，例如：孩子知道在幾點鐘之前必須回家；有些規則是隱藏的，雖不說但是家人都知道，例如：小孩「有耳無嘴」；有些隱藏的規範，只有當家庭成員違反的時候，才會引起大家注意。有時候沒有宣告的規範比宣告的規範更具影響力。
　　家庭規範對個體的影響頗大，其中影響最深遠的就是家庭溝通的規範，這些規範界定家庭的關係。前述的Satir的五個自由，實則有關自由溝通的規範。Satir（1996）認為：家庭禁忌、家庭祕密和違反規範的行為，都是家庭溝通必須迴避的規範。這類規範因為阻礙家庭溝通，也阻礙成員的發展。因此，家庭需要檢視哪些規範是機能失調或失常的（dysfunctional），加以廢除或改善，以免繼續危害家庭和個體的發展。
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