五南官網-倫理手藝：照護者的情感與行動

醫護暨生命科學-護理-長期照護
倫理手藝：照護者的情感與行動

作　　者：蔣欣欣
出版社別：五南
出版日期：2019/04/03(1版1刷)
ＩＳＢＮ：978-957-763-360-6
書　　號：5KB3
頁　　數：344
開　　數：20K
定　　價：450元
優惠價格：405元

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倫理手藝，關注的是照護者的情感與行動反思。當我們談論照護立場時，通常著重於如何照護他人，卻忽略執行照護行動的主體，意即照護者自身。實際上，照護者自身的處境，深切影響照護品質。如果，照護者善用自我決定的自由，在每個照護行動中找尋喜悅與樂趣、發現意義；那麼，每個照護行動，都是激發自己成長的機會。
本書由情境自我、情緒工作、照護立場、實務探究、案例賞析五篇章，省察照護行動中的人性情懷與人文關懷。
．情境自我，意謂著我們生存於情境中，人與情境相互影響。執行照護行動的自我，是涵括著生活經驗、專業立場及當下現場於一身。人性化的照護，是立基於面對生病經驗的人性情懷。
．情緒工作，是照護者於不同情境的隱性經驗，經由對話，使得這些不同得以逐漸澄清與發展，使得生命的感覺更真實，提供超越的機會。 
．照護立場，是提醒照護者使用專業知能時，小心謹慎地審視自我，避免成為他人不幸的推手。
．實務探究，提供對於基因檢測、嬰兒生命、臨終病人、以及使用不施予心肺復甦術的倫理議題。
．案例賞析，是依據以上各篇論述選取相關的案例，協助讀者繼續延伸思考創新，探求自身深藏奧秘，豐富自己的人生。

蔣欣欣
現任陽明大學臨床護理研究所教授，曾任陽明大學護理學院副院長、中華團體心理治療學會理事長，以及國際團體心理治療學會（IAGP）理事。擔任教職至今逾40年，致力於融合東西方哲學於臨床照護，並將團體心理治療的理論與實務，用於提升護理倫理教育之內涵，以促進人性化照護之實踐。已於國內外雜誌發表逾百篇相關論文，並編著《護理照護的倫理實踐》、《團體心理治療》、《質性研究》、《護理與社會》等書。

倫理之意義非常深遠。離開倫理，個人固然亦可有高卓一面的道德成就，而令人尊崇仰贊；但只有在倫理關係中（如朋友、夫婦），才有互相內在的意義，才有最高的道德。
—唐君毅‧〈人學〉‧《人生之體驗續編》

照護的倫理手藝，是由他人的面容，看到其需求，而抉擇於如何伸出救援之手。這不是要求對他人的受苦立即作回應（suffering of the other），而是要探究照護者為他人受苦而苦（suffering for the other）的處境（Levinas, 1981）。由關懷他人中，發現自己、定義自己與引導自身給出更合宜的照護。基於人的存在經驗與生活世界，釐清臨床照護倫理事件，而非僅以倫理原則或規範與權益作判定（Marx, 1992; Anderson, 2000）。照護者（自身）倫理態度的建構仰賴著被照護者（他人）的在場。經由照護活動的見證受苦（witnessing suffering）與承受見證（bearing witness），而培養倫理的手藝（翁、彭，2018）。
照護倫理學的發展受到時代思潮的影響，包括照護理念、生命倫理、女性主義、現象學，以及儒道思想等（蔣，2006）。
照護倫理的相關概念
一、照護理念
綜合上述，了解倫理手藝，是依情況而生，具有個別性、開創性。西方照護理念的發展，始自十九世紀中葉，當時受理想主義及基督教苦行僧主義的影響，強調拯救他人而自我犧牲；十九世紀末時受文藝復興浪漫主義的影響，講求入世，聽命於權威；進入廿世紀時，在實用主義的影響下，護理實務進入重視工作效率的階段；及至第二次世界大戰後，具有人文色彩的存在主義成為思潮的主流，人們開始重視及思考人存在的意義與價值。在這些不同時代背景與思想潮流下所產生的護理理念，包括犧牲奉獻、聽命服從、講求效率、以及重視人的存在價值與主觀經驗，或多或少都影響著照護倫理的發展。
二、生命倫理學
當哲學家們開始討論生命倫理的議題時，早期的由義務論（denotology）與效益論（utilitarian）立場出發，希望藉此發展醫學倫理的基礎。但是，這種理論太廣泛又缺乏應用價值，無法用於臨床倫理抉擇與政策的參考，因此，原則主義（Principlism）受到重視，指出生命倫理學的四項原則，尊重自主（respect for autonomy）、不傷害原則（nonmaleficence）、慈悲原則（beneficence）與正義原則（justice）。然而，應用原則主義於醫療照護倫理時，各原則間出現內在衝突。因此出現一種建立分析能力與個人德行的倫理思考方向，而不是偏重倫理抉擇。分析力涉及合理性、想像力、洞悉力（insight），個人的能力包括與道德相關的知識、自我的知識，以及注意到道德分析是受到社會文化的影響。
三、女性主義
女性主義學者Gilligan指出女性道德發展不同於男性之正義取向而較注重關懷的部分。相較於正義倫理中強調倫理原則的掌握，注重人際相處之關懷倫理（ethic of caring）是比較適合於照護實踐，甚至主張關懷是照護倫理抉擇中重要的依據與指引，這與醫學倫理強調道德判斷是截然不同的。醫療倫理重視抉擇判斷，「救不救這個嬰兒？」照護倫理重視關係，「如何照護面對新生兒死亡的家庭？」然而，這種重視關懷倫理的女性倫理（feminine ethics）最近又被認為並不能解決護理倫理的實際問題，而有女性主義倫理（feminist ethics）觀點的萌生。持此觀點的人士認為關懷倫理的立場過於強調護病的人際動態關係，忽略機構或制度對護病關係的影響；認為護理人員在倫理抉擇時出現的無力感，是由於組織機構中結構化的社會秩序影響女性關懷的表達；並且主張反省照顧的經驗，可以為複雜的照護倫理情境提供豐富的參考資料。
四、現象學
現象學關注於人的存在狀態，發展照護倫理學時，重視與人相處態度行為經驗的描述，分析生活世界中倫理事件存在的現象，而非重視倫理原則或規範與權益的判定。這種現象學描述與詮釋倫理的方式，使得道德意識更具開放性，讓照護倫理在面對難以預料的環境下，有更大的發展空間。基於重視文化的差異，重視自己與他人的個別或群體如何去經驗（experience）、相信（believing）、重視（valuing）、意願（willing），透過一種互為主體的關係發展，進而形成護理實踐中的「投身、反身、對話」的反省態度。
五、中國哲學思想
論語的憲問篇，提到「古之學者為己，今之學者為人」，其中「為己」，是重視克己復禮，成就君子之人；若是強調「為人」，因其志在用世，容易陷於急功近利（傅，1993）。強調修養自己之後，才可能合宜地幫助別人，做到「己所不欲，勿施於人。」
莊子指出的人我關係是「非彼無我，非我無所取。」他人的存在，成就了我的存在；同時，我的起心動念，左右自己觀看的角度。此外，也以鏡子做比喻的「至人用心若鏡」，提出君子之人對應外物的不抵抗、不迎合，毫不隱藏的給予反映，因此能夠承載事物而不受傷害。老子的「生而不有，為而不恃，長而不宰。」指出大地提供自身孕育萬物，卻不求回報。這種無條件給予的關懷立場，正是促成倫理實踐的重要智慧。
專業照顧活動是發生在人與人之間，專業人員是很難置身事外，無法忽略倫理關係。照顧的現場中，專業人員的我自身，是帶有許多自己過去的經驗、對自己未來的期許，以及對當下應合所展現出的「我自身」。如何發展照顧關係中的「專業自我」，需要具備屬己的知識（personal knowledge）。
倫理，不是法律，法律是根據倫理關係而發展的具體條文，屬於不易變化的外在規定。107年行政院通過「醫療事故預防及爭議處理法」草案，送請立法院審議。該法案以「保障病人權益、促進醫病和諧、提升醫療品質」為目標，含「醫療事故即時關懷」、「醫療爭議調解先行」、「預防除錯提升品質」三大原則（https://www.mohw.gov.tw/cp-16-40687-1.html），全文共計四十二條，其中第一部分「醫療事故即時關懷」，具體指出100床以上醫院應設置醫療事故關懷小組，意指溝通必須由關懷出發。法律規定必須成立關懷小組，但關懷，源自內在高貴的抉擇，是內生的而不是外在強加於上的。這種內生的抉擇需要一個自由對話的空間，此對話的空間是彼此尊重且相互聆聽、互相學習的社群，共同努力找出倫理實踐的智慧。所以法律上指稱的關懷小組的運作，是難以標準化，而要依情境而變化。
人性化照護
談論人性化照護，不能忽略人性情懷與人文關懷。人文關懷（humanity）需要基於對人性情懷（humaneness）的覺察，人性情懷是自己逢事的最初生命感受，記住這個生命感受，進行反省，逐漸形成人的道德能力；在每個互動現場，產生情境感受的人文關懷，塑造彼此關懷的倫理關係（Macklin, 1977）。人格的鍛鍊與改造，需要勇敢強悍地面對不斷變動的世界，它不可能是僵化頑固的態度，而是在不同社會條件、不同歷史階段，表達深切溫暖的關懷（陳，2011）。生活於科技時代的我們，更需立足於人文關懷，以維持人性存在之上升而求聖化之精神，以挽救下墜而物化之人類命運（唐，1980）。
生命的現象，是龐雜繁複的，永遠建立在與某種特殊時空的具體情境的某種連結之上，這種連結，源自生命的反省與情境的感受，情境的感受是先於生命的反省（柯，2000）。在臨床照顧場域，見到受苦（suffering）的情境，產生悲憫（compassion）的生命反省。由覺知情境的客觀狀況，產生對狀況的主觀反應，然後覺知這種主觀的自我反應，更而覺察自我所潛藏的內在本性，繼而尋求自我與世界之適當關係。由存在自覺產生倫理抉擇，助於促進道德（morality）發展（Newham, 2016；柯，2000）（圖1-1）。近代醫學科技之發展，重視精確性的製造（production），忽略生命經驗的不確定性（汪文聖，2014），更忽略專業人員的情緒，無意間使人背離整個人文，以致物化人生。
依據日本哲學家湯淺的藝道理論，每個技藝，其實不僅是技術，也是心的鍛鍊，是修行（湯淺，2018）。自照護他人的技藝中，產生發現自身、定義自身與引導自身的倫理態度。他人，是檢視自身欲望與質疑自身權力自由的評論者。經由他人的在場，發現自身的有限性，定義自身的有所為而有所不為，可以引導自身邁向更好的自我。
自我認識是個人發展真誠完整自我的內在經驗，涉及個人自己的自我與他人的自我。足夠的自我認識、充分的覺察自己及他者，方得在衝突的情境中穩定情緒，發揮療癒性的功能。這個覺察自己與他人的過程，是透過與個人內在、與他人之間，以及超個體的與至高者(higher being)之間建立的締結關係（connectedness-with）（Reed, 1992），不僅是能夠理解人性，且最終達到個人心—身—靈合諧一致，能夠破除原先自我的領域和疆界，具有擴大自我能力的超越性（余，2010）。因此，自我的認識是要經由與外界互動的情境，才可能獲得自己與他人的全貌。在小組討論的場合，談自己的經驗與想法，是一種發展自我意識及與自己親密的工具，也是與他人溝通的一種方式；寫日記或冥想的自我專注，也利於認識自己。當能夠面對真正的自我後，就容易開放自我與他人分享自己，並由他人的反應與自我的觀照，增進對自我與他者的體認。認識到自己具有人性的情緒或情感，也會出錯，就容易對他者擁有更多的包容與接納。擁有這種謙沖自持的人性情懷，就能善用自己，擔負起促進健康的療癒性角色。
對臨床倫理情境的了解或分析，不在於做道德判斷，而是給予同樣的關注，以陶養專業者的人性情懷與人文關懷。如同我們吃水果時，不論斷橘子或蘋果哪種好吃，而是在吃每種水果時都賦予相當的專注，以沉浸了解的方式（反省性的態度），去體會該種水果的味道；不是只有吃的動作（非反省性的態度）（Tocantins & Embree, 2001）。當個體以真誠且開放性地面對事物，形成內生而不是外在規範強加於上的高貴抉擇，可稱之為「人學」。這種學問的語言不是指示式的，也不是宣傳式的，而是啟發式的。指示式的語言只要指一物件即可，宣傳式的語言也可用來說服或暗示，而啟發式的語言則必須清楚，必須找出一個東西以供印證（唐，1991）。如果僅採用生命倫理的自主、行善、不傷害、公平正義四原則去驗證照護現象，容易落入指示或宣傳式的語言，無法對混沌的實然現象論斷啟發與深入的理解。
人文關懷的倫理實踐，需要身體感知、情緒覺察、以及反求諸己。此過程中，採用團體對話教學，可促進倫理實踐以及倫理知識的發展。
一、身體感知
人的存在，是結合著其原有的身體意象（body image），同時也不斷地想脫離此意象的固定性，而有轉化的動機（Schilder, 1978）。我們對外的感知，是內在身體經驗的投射；對世界的經驗，也會內化於身體感知之中。這種心理社會現象，可由生物學上的鏡像神經元（mirror neuron）加以解釋，此位於腦皮質的運動前區及頂葉的鏡像神經元，在腦中直接映射（mirror）所觀察的現象，當下心領神會，開啟奠定人與人之間相互交流之互為主體性的神經生理學基礎（Brunori, 2003；Rizzolatti, Fogassi, & Gallese, 2006；劉、朱，2014）。透過身體活動及身體與世界的接觸，使我們對自己身體產生新的知識，轉化而生新的身體意象。
身體是心靈的安居之所，身體受苦迫使心靈離開其安居之所，反而能放下自我的獨斷，正視他人面容所要訴說的東西（王，2014）。彰顯身體能有所感，進而我知我有所感，但此時不知其內容的知（knowing），是處在尚未反思的被動狀態的知。經過意念或意向活動，出現語言主動的宣告、公布此感受，產生我知我有所感的內容，進入了解（understanding）（Levinas, 1981）（61-64頁）。外界事物通過感官而進入內心，生活中模糊不清的感覺，透過字語（word）才能被指認出來。
當我們要認識所處的世界，需要回到身體知覺，知覺是身體與心靈交匯之處。知覺透過我的身體來組織及與世界打交道，經歷著人的有限限定與無限超越（岳，2009）。人類藉著身體主動地與世界發生關係，又經由身體感性的直觀，而被動地了解世界事物存在的狀態（湯淺，2018）。身體的主動性，超乎我們的控制，但是透過身體經驗的感知，可以回到意識層面的修練。在體驗性課程中，學習者描述著自己的行為與身體經驗：
身體的行為
「小時候會想說，我長大一定不要像我媽一樣這樣子罵我之類的，或是媽媽情緒管理不好，可是現在長大就有時候情緒不好，那一瞬間就會覺得其實我跟媽媽很像，……。」
「我覺得當媽媽都會碎碎唸，……發現我跟我女兒的對話是從碎碎唸開始：妳功課做了沒？妳洗澡了沒？……剛聽（大家的經驗）想到，我跟我女兒的對話，是不是可以有不同的話題開始，……像我們對話都是從提醒，那提醒就變成碎碎唸，有沒有可能換個話題開始。」（林、蔡、蔣，2017）
身體的經驗
「我覺得就是好像身體的感覺不能自己控制，它會換來換去，你也沒什麼辦法去調整。」
「我覺得，身體的感覺是還滿誠實的，而且比較容易被察覺到……有時候，可能你遇到一些事情，你可能覺得沒什麼，但其實你是很難過的，那時候如果你有感覺到身體的感覺跟平常不一樣，或許可以幫助我們去回想，然後處理那件事情。」（蔣，2018）
二、情緒覺察
感受（feelings）是道德生活的指標（Zaner, 2003），當身體對某一情境出現某種感受，此感受提供出一種反省的線索，提醒自己存在的狀態，而引發對自身情緒的觀看。情緒，透過身體感受得以覺察，幫助我們意識到內在的情緒主體（情意我）以及由外而引發情感的體驗（陳，2006）（15頁）。在此存在的害怕、焦慮等情感是介於知與行之間的媒介，透過對自身情感的觀看與探問，逐漸發現自我情緒與個人價值觀、信念、經驗的關係，調整原有的立場，當下找出合於對應他人的方式。照顧者最初是透過自己身體行動引起外物的變化，促動他人身體的康復，間接影響其心靈感受的變化，達成「拔其苦以濟其生」（唐，1991）。照顧者藉由投身情境的身體經驗與情緒經驗，進而檢視這些內在經驗，透過對話尋找出路。此種身體與情緒經驗是倫理實踐的重要成分。
護理人員投身照顧的過程，存在無法避免的情緒工作（emotion work）（Bolton, 2000；De Raeve, 2002；Henderson, 2001；Mann & Cowburn, 2005）。雖然醫護人員的經驗是「看到病人受苦，心裡還是悽悽然」，然而，他人的苦是一種召喚（Clancy & Svensson, 2007）。如果疼痛與受苦是交織成護理專業的基質（matrix）（Lanara, 1996），那麼我們更要思考如何不對抗此痛苦，而是活化與豐富此內在資源，使之成為超越現實苦難的動力。
在一次正念的體驗活動中，護理人員提到由身體感覺察自己的情緒，
「也許你在照顧精神科病人上，可能他的一句話或是哪個舉動，默默的已經可能是傷到你了，可是那時候的你並沒有自覺，然後就順著這個情緒，完成一天的事情。」
「剛剛在這個活動中，自己想難過的事情的時候，體驗一下身體的感覺……我覺得就是可以藉此來發現自己可能有受傷，或者是難過的感覺的發現，然後，不只給對方一點體諒，也給自己一點體諒。」（蔣，2018）
三、反求諸己
反求諸己，是東西方學者共同關注的課題。從前的中國，不是以上帝或客觀真理來限制自己，而是用反求諸己，來陶養自己。一旦反求諸己，人的聰明就不只是一直往外流，而是向自己內心與生活裡去。另一方面，反求諸己時，即空出心靈前面的道路，而讓人能行走或接待他人。擁有外非責人、內非執己的謙德（唐，1977，1991）。
我對他者的責任，呈現高出於照顧自己的照顧他人，才是真正的照顧自己（Cohen, 2006）。一個人在意識中將自己同時設為觀察者與被觀察者，當此意識出現矛盾與衝突，就能化育出反省的思維。人在自身中映照自身，擺脫知識與欲望的控制，進行一種超越對立的絕對自由意志的反省，使人由小立場往大立場推移，由實踐自我建立起知識自我，使精神生活得以自我更新（西田幾太郎，1911/1984；黃，2010a，2010b，2011，2013）。
反省的思維，是自己對自身的映照，涵蓋實境的鍛鍊（training in reality）與思想的鍛鍊（training in thought），檢視外界實際與內在想法之間、現實規則與思考方式之間，以及自己掩藏的想法（hidden thought）與內在的不潔（inner impurity）（Foucault, 1997）。反思，不純然是抽象思維，也存在於身體經驗，包括根植於身體感受的體知，與源自個人內在想像與對話的推論（第七章）。
角色扮演與自我書寫，提供著實境與思考的鍛鍊。在一次社會劇的課程中，護理人員由觀察組員扮演學姊與學弟的角色，由扮演學弟者表情的實境，反思自己的行為，由自我書寫鍛鍊自己的思考：
「當我以第三者角度看著輔角（學姊）對著主角（學弟）怒吼、咆嘯時，我感到被指責的一方的不舒服感。從主角的角度看著輔角的表情，我才驚覺，在他的臉上我看到以往對著他人怒罵的我，原來是這樣的可惡和可憐，即使我過去會在指責完後反省，但沒有當場感受的震撼，這樣的身體感受遠比過去自己在腦海中反省更為真實，我開始改變自己的講話技巧和態度，這幾次之後，我繼續過我的生活，在生活中一樣遇到不順心的事情……我在怒罵或指責之前，會退一步思考和停頓，站在對方的角度，收起可惡面具，以妥協的方式從中達到平衡。」（林、蔡、蔣，2017）
反省的態度落實於照護實務中，就是反思實踐，包括發生在行動當下的行動中反省（reflection-in-action），及發生於事件之後的行動後反省（reflection-on-action）（Schon, 1983）。透過投身、反身、對話的反思實踐，探詢照護行動中的經驗、信念、價值、意願（圖1-2），以免落入不去審視自我的習慣性防衛（defensive routine），或不會因為過於關注醫療技術，而呈現「熟練的無能（skilled incompetence）」，才能避免使所提供的照顧變成對他人的傷害或負擔。
這種反求諸己的心靈境界，是專業人員依著自己所存在的生活脈絡、專業知識、以及病人處境而調整自身。調整自身是一種邁向「內聖」的進路；照護他人的態度，是一種「外王」的實踐。由內聖而外王是透過盡心、養氣、知言。盡心與養氣是由實踐中陶養自身；知言，聽懂與表達，則涉及與他人互動，協助他人。無論內聖或是助人（外王），都需注意個體與他人所處的時空脈絡。

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