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諮商與心理治療：理論與實務

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作　　者╱

何長珠、林原賢著、釋慧開校訂

出版社別╱

五南

出版日期╱

2013/01/08 (1版 1刷)

I S B N ╱

978-957-11-6903-3

書　　號╱

1BWR

頁　　數╱

576

開　　數╱

20K

定　　價╱

680 (特價 544)

　　本書特別適宜做為理解相關課程的補充資料，從學習者的立場提出常見的疑問，並以本書作者多年教學經驗的理解加以解說；目的在協助對此科目有興趣之讀者，能更迅速有效地掌握諮商與心理治療之精華。
　　每章的內容主要分三部分—
　　一、名詞定義：依諮商與心理治療章節之主要內容，提供概要解說，以形成對各學派的基要認識。
　　二、提問討論：比較各學派之理論與技巧間的重要異同，將有助於心理師考試之準備。
　　三、實務技巧之設計：除可提供任課教師活動或家庭作業選擇之參考外，更可協助讀者自各種模擬情況的討論之中，體會心理師諮商工作的真實內涵。

何長珠
南華大學教授及華人生死輔導與諮商中心主任
彰化師大輔導系教授退休
美國南加大哲學博士(諮商心理學)及政治大學教育博士(教育心理學)

林原賢
南華大學生死系助理教授
前南華大學學生輔導中心主任
前台大醫院雲林分院精神醫學部臨床心理師

第一章　精神分析之理論與實務
第二章　阿德勒與溝通分析之理論與實務
第三章　榮格分析心理學之理論與實務
第四章　存在主義與意義治療之理論與實務
第五章　個人中心治療
第六章　完形心理治療之理論與實務
第七章　心理動力治療之理論與實務
第八章　人際歷程治療之理論與實務
第九章　變態心理學
第十章　焦點解決短期諮商之理論與實務
第十一章　認知--行爲心理治療之理論與實務
第十二章　理性--情緒--行為心理治療之理論與實務
第十三章　現實治療之理論與實務
第十四章　女性主義治療之理論與實務
第十五章　家族治療與家族心靈排列
第十六章　東方靈性治療之理論與實務
第十七章　諮商倫理


心理學	儒家思想導論	易經心理學

高齡藝術與預防失智症 : 藝術課程活動設計	藝術治療倫理	醫病溝通之鑰：醫療人員同理心五大心法

第一章　精神分析之理論與實務
「精神分析」是佛洛依德（Sigmund Freud）於十九世紀末所開創的一種心理治療方式。其特點：經由分析來了解潛在意識的欲望與動機，認識對挫折、衝突的反應方式，體會病理與症狀的心理意義，並經澄清與解釋，讓病人獲得對問題之領悟；經過長期治療，善用病人與治療者所產生的轉移關係，來改善病人對人關係，調整心理結構，處理阻抗作用，化解內心之情感癥結，以促進人格之成熟及適應能力。
(一) 佛洛伊德（1856-1939）的思想分期如下：科學準備時期(1873-1886)：受Brucke的影響在生理實驗室工作埋首於神經系統組織學的研究並出版第一個科研成果：鰻魚生殖腺的形態和構造。
(二) 神經症的揭示(1886-1895)：受Breuer影響以催眠術和宣泄法治療精神病，合著關於歇斯底里的研究，而後發現壓抑的概念和病人「性」因素的影響性。
(三) 自我分析時期(1895-1899)：此階段導致從神經學到心理學的決定性轉變，開創精神分析領域。
(四) 本我心理學(1900-1914)：系統性論述潛意識的結構和作用方式，出版性學三論和夢的解析。
(五) 自我心理學(1915-1939)：建立一個心理學的完整体系。提出本我、自我、超我三結構。出版團体心理學與自我的分析、自我與本我（熊哲宏，1999）。

新精神分析的演變
　　十九世紀末或二十世紀初，佛洛依德的門徒或後繼者如Alfred Adler、Karen Horney、Harry S. Sullivan 或Erich Fromm等陸續對精神分析提出修正。把人之「攻擊心」看作是受後天因素而表現的續發現象，而非人之原本欲望與本能。強調人的心理與行為要從人際關係來了解，主張治療的重心在促進人際關係上的適應，而非彌補孩童早期所受的內心創傷。
　　二十世紀中葉，精神分析學家把焦點從「原我」轉移到「自我」的境界。Erikson　（1950）並以「社會心理發展學說」補充佛洛依德之「心性發展學說」。Anna Freud（1966）－佛洛依德之女，則把潛抑、壓抑、外射、隔離、昇華作用等防衛機轉，依原始、不成熟或成熟之程度歸類，並與人格發展程度相配，強調治療的目標在促進個人的自我適應程度。
第一節　名詞釋義
一、精神層次說－意識、潛意識、前意識（下意識）
人的精神活動，包括欲望、衝動、思想、幻想、判斷與決定，會在不同的意識層次裏發生與進行，如意識（consious），下意識（subconsious）與潛意識（unconscious）。Freud最大的貢獻即是提出潛意識概念及意識層次論，作為了解人類行為與人格問題的關鍵。對Freud而言，意識只是整體心靈的表層，就像冰山大部分是潛藏於水面之下一樣，心靈的絕大部分是存在於表層知覺之下的，其比例約為2：5（冰山理論）。
（一）潛意識
　　儲存了個人全部的經驗、記憶與被壓抑的題材。精神分析治療的目的，就是要使潛意識動機浮現到意識層面，這樣當事人才有做選擇的機會。每一單獨的心理歷程都屬於無意識的心靈系統，在某種條件下，由這個系統更進而表現為意識的系統。
（二）前意識（下意識）
　　在意識與被壓抑的潛意識中間還有可能會躍升至意識層面的前意識。潛意識處於被壓抑的狀態，所以不能直接變成意識，而前意識則可直接變成意識；亦即意識都是由前意識（沒有受到壓抑，或輕微壓抑的潛意識）而來的，意識也是前意識的表面化。
表1-2 意識層次分類
意識系統是吾人認識自己和環境的心理部分，在人的注意集中點上的心理過程都是意識。意識是整個心理系統中的一種浮面水平，主要功能是從人的心理能量活動中把那些先天的，獸性本能和慾望加以排除。
下意識系統或稱前意識系統，是意識系統和無意識系統之間的一個邊緣部分。特點在其中也存著無意識的衝動，慾望和感情等，並轉移到其他意識系統中。下意識系統在整個心理系統中扮演“檢查者”的作用，目的在於適合本能，又能平衡由道德良心和社會意識組合而產生的個人理想，同時不允許充滿強烈心理能量的本能滲透到意識中。如果那些被壓抑和被排除的本能以偽裝的形式，經由下意識系統達到意識系
統時，必然會遇到檢查者的防禦及阻礙。
無意識系統心理系統中的深層部分。是人的生物本能、慾望的儲藏庫。這些本能慾望有強烈的心理能量；由於社會道德標準不同而壓抑在無意識之中。不被本人意識到之能量在無意識中仍積極活動，追求滿足。
由於其不受客觀現實調整，亦可視為是個人主觀之來源。

二、潛抑現象 (Repression)
　　佛洛依德認為潛抑是兒童未成熟且能力薄弱的自我之正常現象，它把本能的衝動與引起本能衝動的觀念表象驅逐意識之外，是自我維護其人格統整的原始方式。一般人會把引起痛苦尷尬或不愉快的意念、回憶或慾望，壓下到下意識層次，以保護自己。
　　心理內部不可能有動機的偶然與機械的運動，這些必為過去事件所決定（決定論）。導致外顯徵候的原因有時不為自己所知覺或接受。
　　潛意識是人類最重要和最原始的部分，包含見不得人的私密經驗或性幻想，也就是不為自我所接納的被壓抑部分。潛意識呈現之方式包括夢（晚上睡覺時呈現）或投射（白天言行中的價值觀）。
社會上最活耀的一批人、也就是年齡在30-50歲間者；他們在理論上已被「壓抑」了多種東西；這種被「壓抑」的資料，在生活中，往往以「投射」的狀態出現；形成人生悲歡離合的種種劇本。
三、本能論
　　何為本能? 為生存的目的而存在。例如：男性的本能對性是生理慾望超越情感慾望；女人的生存目的則在「保存」之價值，擔起「生和養」後代之責任。本能這種力量是一種「需要」，要解決這種需要最好的辦法就是「滿足」（陳小文，1994）。
（一）自我本能 (Ich triebe) 和性本能 (Sexual triebe)
佛洛依德：「生物個體服務於自存與傳種兩個目的，這兩個目的各相獨立其起源也各不相同，而就動物而言其利害更常相衝突。」
自我本能(Ichtriebe) 包括饑餓的本能、危險害怕的本能等，如果這種本能長期受到阻礙便會導致死亡。
性本能
(Sexual triebe) 指性本能或性愛本能，如果這種本能長期受到壓抑，便會導致人格的改變和精神官能症的產生。

（二）生之本能 (Lebens trieb)和死之本能 (Todes trieb)
生之本能(Lebenstrieb) 生之本能包括自我本能和性本能，是表現為生存發展和愛欲的一種本能力量，最初互不依賴在較晚期才結合，成為完整的綜合體。它代表生命自身中的一種進取性、建設性和創造性的活力。每一種生之本能的目的都在於使個別器官得到享受，以保存種族生存的力量。
死之本能(Todestrieb) 表現為殘忍、攻擊、自殺、殺人甚至體育運動和戰爭毀滅，為生命發展的另一種力量，它是受人類死之本能的慾望所驅使，代表人類潛伏在生命中的一種破壞性的驅力。

四、夢的解析（Dream interpretation）
　　根據Corey（1999）的觀點，佛洛依德對夢的看法是「夢是通往潛意識的最佳途徑。夢會把潛意識的希望、需求與害怕表達出來」。為了暸解被潛抑下去的思維或欲望，佛洛依德主張利用催眠或夢境，探討下意識境界所表現的象徵意義。
　　G. Corey（2001）：「夢的解析」是分析師在揭露潛意識意涵及協助當事人頓悟未解決問題中，當事人未曾思考過的重要歷程，包括顯義的夢(易被接受的內涵)與隱義的夢(隱藏的、象徵的及潛意識的動機、願望和恐懼)。其目的是藉由探究夢的顯義內容中的象徵，揭露偽裝過的隱意夢境。
　　佛洛依德認為，原我中的衝動會趁人於睡眠時，以偽裝的形式騙過所有心理檢查機制而得以表現，並構成夢境。夢在一定程度上是本能缓和後之衝動。透過對患者夢境的分析，可以揭示出其本我中被壓抑的慾望。例如：負面的願望，像詛咒曾經傷害過你的人不得好死，或與「性」有關：因無法滿足慾望之需求，為顧及真正外界之壓力，便會轉換為想像(夢中情人)來滿足其慾望。
佛洛依德對夢的理論解釋認為：
1. 當事人所陳述的夢只是一種象徵性的表達，在象徵之後隱含著另外的意義。
2. 案主醒來後所陳述的顯性夢境，其實是隱性夢境經由改頭換面而來的(此過程稱為夢程)。在此一夢程中，夢的內容產生了四種變化，分別是簡縮、轉移、象徵、再修正：
（1）簡縮：顯性夢境中的情節，要比隱性夢境中的情節少而簡單。例：夢到一盞以前家中用過的燈，可能是代表夢者對過去所居住的房子之懷思。
（2）轉移：在隱性夢境中最重要的情節，可能是顯性夢境中的次要情節。
（3）象徵：隱性夢境中被壓抑的衝動或慾望，改頭換面，以象徵性的表徵在顯性夢境中出現。
（4）再修正：案主在陳述其顯性夢境時，多半是有意無意的會對夢中情節再加以修正，甚至添枝加葉，使聽者聞之較合邏輯。例：案主可能希望被照顧但又說不出口，於是便夢到自己生重病、使所想要的照顧可以得到滿足。
五、自由聯想
　自由聯想是經由當事人不加審查，立即脫口說出當下湧現的任何念頭與感受。其目的是讓壓抑在潛意識中衝動與痛苦記憶，有機會釋放出來，藉以發抒情緒並作進一步分析的根據。
　　佛洛依德認為，自由聯想要持續、長期的進行才能發揮探索潛意識的功效。經過多次聯想，諮商員才可開始認識當事人的內心問題。自由聯想的內涵與程度是受到潛意識力量的操控，諮商員不僅要聽表面內容，更要聽出隱之於內的真正意義。透過聯想的過程，引導當事人去了解其各項生活事件間的相互關係；聯想過程的中斷處，則可視為是焦慮的可能來源；可由諮商員來引發當事人探討焦慮的線索。
六、佛洛依德人格結構：本我、自我、超我
（一）本我（Id）
　天生形成的人格基礎，乃指原始的自己。執行原本生存所需的基本欲望、衝動與生命力，存在於潛意識中不被察覺。本我不會思考，只會渴望及行動，遵循「享樂原則」 (principle of pleasure)。其特性在求舒適、生存及繁殖，不能以好惡、邏輯、道德法律的觀點來評價；並隨個體的生理發展而增加其表達形式。
　　本我中充滿著本能、慾望的強烈衝動。本我策動的力量如受到壓抑，就會改變方向而轉移地方。佛洛伊德並認為，本我是通過兩種方法來滿足肉體的需要：反射作用與願望滿足。
1. 反射作用
對煩惱起源的自動反應。例如新生兒的活動，完全受生物衝動所引發，饑餓或不適時就哭叫擺動四肢，以便滿足肉體需要，在這種狀況下，反射作用對減少緊張狀態是很有效的。
2. 願望滿足
比較復雜之機制。某種生物性需要的缺乏，在原我中能激發起一種滿足這個需要的意像，從而減少與這種需要有關的緊張狀態。例如：失意的人會一直想起分手的對象。這種意象的出現會暫時減少需要的緊張狀態，但不能真正滿足需要。
（二）自我（Ego）
　德文原意是「自己」，是個人所意識到的執行思考、感覺、判斷或記憶的部分。其功能對內在於滿足本我（潛意識的反抗或嬉戲）所需與要求；對外應付外界的現實，同時接受超我（來自家庭及社會的意識規則）的批判與監督，扮演兩者之間的協調者。自我所具有的心理能量，大部分消耗在對原我非理性衝動的壓抑和排除中，同時應用各種防衛機制來因應本我。
　自我有意識、現實感與邏輯思考能力，遵循「現實原則」（principle of reality），考慮限制、效果與利益，藉著次級思考歷程及現實考驗而運作。
（三）超我（superego）
　意指超越求生存的本能，面對現實的需要而求存在的心理功能，是人格道德的維護者。主要在監督、批判及管制自己的行為，也是代表家庭、社會、文化環境的價值觀念與善惡道德準繩。佛洛伊德認為：在冗長的兒童時期，這些經驗構成了自我裏面一個特殊的機制，使父母的影響能夠長期存在。兒童與父母的接處中，通過內攝機制，將父母的人格及祖先的社會道德等價值觀，內化形成人格中的超我結構。
　由此可見，超我在潛意識之中，由二方面組成：自我理想：是來自父母的奨勵，並建立起理想的道德標準；良心：來自父母的懲罰，是專門用來懲罰不符合良心的思想和行為。
七、心理防衛機轉
　古典精神分析認為衝突是內在世界的核心；衝突導致個人願望與外在現實無法配合，繼而造成內在的緊張和焦慮並無意識地激發一系列的防衛機制，用以保護自我，延緩或消除緊張或焦慮。焦慮又分為兩種：（一）現實性焦慮：害怕外在世界所存在的危險，焦慮的強度與威脅程度成正比；（二）神經質焦慮與道德性焦慮：是內心受到干擾所引發，會通知自我採取措施否則危險將升高，直到自我崩潰為止！當自我無法藉理性而直接控制焦慮時，就會採取不實際做法－自我防衛行為。防衛則是適應的先決條件，用來減縮衝突、降低焦慮、維持內在世界的平衡。
　個體採用一些機轉於無意識狀態中轉變自己對挫折的看法以免心理上受到痛苦。而在臨床治療上，治療者則可以藉由觀察，了解患者所用的防禦功能之保護目標為何？因而深入個案的問題中，把隱藏的問題呈現出來。另一方面，治療者可以透過自我防衛的教育，指導患者採用比較好的防禦技術去取代那些不恰當的防衛行為。引領患者恢復正常的活動和人際關係。
佛洛伊德提出十一種防衛機轉如下：
（一）壓抑作用（Repression）
　又稱潛抑作用，是最主要的防衛機轉。將具有威脅或痛苦的想法和感受排除於知覺（意識）之外。是一種不由自主地將某事排除於意識之外的歷程。很多幼年經驗是這樣被壓抑的；所以當案主說不知道或不記得了時，要想起這點。
（二）否認作用（Denial）
　藉由扭曲個體在或挫折或創傷情境中的想法、感受與知覺的方式，來使個體拒絕或控制對外在世界某些情境的情緒反應。也是最常見的防衛機制之ㄧ。
（三）反向作用（Reaction formation）
　係指在意識層面作出與內心慾望和困擾相反的態度與行為，例如個人常會以過份的慈愛來隱藏其怨恨，以極端的大方來掩蓋內心的計較等。

（四）置換作用（Ｄisplacement）
　又稱替代作用。是將本能的情緒對象改變，由另一個對象代替原來的對象以減少緊張之作法。常見的例子包括老闆罵職員、職員怪太太、太太打小孩的故事。在轉移的過程中原來的對象被埋在潛意識中，而本能的衝動勢力則存在意識之中。
（五）投射作用（Projection）
　　又稱外射作用。把自己難以接受的慾望或情感歸於別人身上稱之，主觀的將屬於自身的一些不良的思緒、動機、慾望、或情感，推卸責任到他人，從而得到解脫之作法。包括嚴重的偏見或對外界危險過分警覺等習性。也是最常被引用而不易覺察的一種機制。
（六）內射作用（Introjection）
　　指個人不自覺接受他人的價值觀與行為標準的狀態。尤其常見於孩子對父母重要他人之間的一種廣泛、無選擇性地吸收對方價值，成為自己人格的一部分。內射也可能是自我罪惡感的表現，模仿死者的一些性格特點，來減輕對死者的內疚感；反之，對外界社會和他人的不滿之極端情況下，也可能變成恨自己因而自殺。
（七）退化作用（Regression）
　當人感受到嚴重挫折時，常會使用原先較幼稚的方式去應付困難和滿足自己的慾望。例如放棄努力，恢復對別人的依賴，甚至徹底的逃避個人責任等。臨床上的歇斯底里和慮病症常見這種退化行為之表徵。雖然短時間、暫時性的退化現象，是正常而且極其需要的。但過分使用便會帶來自己與他人之困擾。
（八）認同作用（Identification）
　　源自兒童時期性別角色發展歷程中的一部分，可提高自我價值感。通常表現為一種無意識的模仿或順從另外一個自己敬愛和尊崇的人或團體的態度或行為的傾向，藉此吸收他人的優點以增強自己的能力、安全感以及接納等方面的感受，掩護自己的短處。團體中的志願跟隨者常具有此類特質。
（九）補償作用（Compensation）
　　指個人因身心缺陷不能達到某種目標時，有意識地採取其他能夠獲取成功的活動，以彌補因原先失敗所造成的自卑感。例如孩童或家中手足若無法獲得足夠的關注與接納，往往會表現負面的行為來贏取注意。此種機轉因具有導正適應的價值，所以往往被認為是有效的防衛機轉。
（十）合理化作用（Rationalization）
　無意識地用似乎有理的解釋或實際上站不住腳的理由，為難以接受的情感、行為或動機辯護，以使其可以接受。
合理化有三種表現，三者均是掩蓋其錯誤或失敗，以保持內心的安寧。酸葡萄心理－把得不到的東西說成是不好的；甜檸檬心理－當得不到葡萄而只有檸檬時，就說檸檬是甜的；推諉（projection）－是指將個人的缺點或失敗，推諉於其他理由，找人担帶其過錯之作法。
（十一）昇華作用（sublimation）
　　指個人將不為社會所認可、接受的需求、衝動、慾念，改以符合社會價值標準的行為來表現。佛洛依德將昇華視為是一種表達深沉渴望、個人抱負和企圖的媒介，其形式包括繪畫、戲劇、音樂、信仰和政治抱負等各種社會可接受之成就。

八、佛氏與艾氏人格發展階段理論（Theory of Personality Development）
九、客體關係發展（Object Relations Development）
　　個人與他人所發生的對象關係為主要著眼點以描述其發展。其核心概念是相信人最初的動機在於尋求客體或與他人的關係，而非尋求享樂。尋求客體的方法因不同發展階段而有不同，而人最終目的是為了和另一個人保持關係（詳細討論見心理動力章節）。
十、移情作用
　根據Corey（2001）指出移情作用是當事人將以往對重要他人的關係，以扭曲現實的方式來回應治療者。分析的目的是協助當事人通過那些曾導致心性發展固著及阻礙情緒成熟的舊有之核心衝突。
　　佛洛依德認為移情是心理分析治療成功與否的重要條件。當事人經由移情反映出個人早期生活的情緒經驗。在此歷程中，當事人將其早其生活經驗對某些重要他人的潛意識感覺投射到諮商師身上，若當事人能夠成功的將個人不愉快的經驗或未完成的希望於治療過程中表現出來，再經由諮商師適當的解釋，則當事人可以產生新的洞察而獲得良好的治療效果。
　　移情的內容有所區分，其一為正移情，包括當事人對諮商師表現出喜歡、渴望、仰慕、愛慕等反應；再者為負移情，當事人對諮商師表現出不信任、不喜歡、討厭、攻擊與仇恨等反應。移情通常是先發生「正移情」接著才有「負(negative)移情」之出現。個案對治療者若只出現「正移情」正向關係時，其實還沒達到工作狀態。要有真正的治療發生，就必需經歷「負移情」；而且產生負移情通常要經歷足夠長的治療時間與次數。例如：當事人若說出「你就像我爸爸一樣冷酷計較」時，就表示個案終於重現自己成長經驗中未處理完成議題之投射。此時，治療者需能幫助個案渡過「負移情」，產生新觀點，讓個案了解，原來自己對父親的憤怒現在已轉變成為對所有男人的憤怒，因此而能有新的自我覺察。
　　Watkins(1983)、Corey＆Corey(1989)將當事人的移情分為幾種型態：
1. 理想者：當事人視諮商師是完美的人物，在諮商初期諮商師經驗到這種感覺後，可能會充滿自信、驕傲，可是這種偉大的感覺很快就會消失，尤其是當諮商師發現其實當事人只是在玩「自欺欺人」的遊戲時，他不敢認同自己，面對問題，卻一再以話語認同諮商師，這種不負責任的態度會使諮商師感受到緊張、焦慮、甚至挫折的感覺。
2. 專家/先知：當事人把諮商師視為專家，要求諮商師告知答案、如何解決問題。然而，不久後會使諮商師對自我能力產生質疑。因為這類當事人基本上缺乏自信，缺乏作決定的能力，因此，寧可不負責任而將不安全感投射到諮商師身上。
3. 撫慰者：依賴型的當事人往往視依賴諮商師滿足自己情感上的需求。在諮商師面前表現怯懦，言談中當事人可能表現害怕、不安全、甚至哭泣行為。若諮商師是異性，當事人甚至可能在諮商關係中傳達其對異性人際的需求。若諮商師無法分辨這種情感互動模式的意涵，很快會陷入反移情情境。
4. 挫折者：當事人處於「欲進還出」的情境，一方面需要諮商師的協助，另一方面卻害怕失敗或遭受打擊。因此，若把諮商師視為挫折的來源，便可免除焦慮和自我責任。諮商師面對這類當事人，通常會覺得緊張，甚至會進一步對當事人產生厭惡或仇視的反移情，而破壞諮商關係。
筆者認為，成功的「諮商」或「治療」都是一場移情過程。需注意的是：目前一般焦點短期6-10次的諮商次數，或號當事人中心及後現代敘事治療當事人為尊學派方式所接觸到的諮商關係，多半未能走到「負移情」之程度，所以治療的層次也有可能只停留在表面感覺的改善而已。