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自殺危機處遇：合作取向
Managing Suicidal Risk: A Collaborative Approach
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原文作者╱
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David A. Jobes
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作 者╱
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大衛•賈伯斯
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譯 者╱
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賴佑華、林恬安、謝嘉
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出版社別╱
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五南 |
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出版日期╱
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2020/12/22
(2版 1刷)
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I
S B N ╱
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978-986-522-330-4
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書 號╱
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1BWB
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頁 數╱
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336
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開 數╱
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20K
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定 價╱
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500
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本書所使用的「合作型自殺評估與處遇方案」（CAMS）除了擁有非常豐厚的研究證明支持之外，在美國有數千位於不同臨床工作場域的治療師，都在使用這個方案。此方案(CAMS)，是以尊重、同理、賦能的角度出發，在臨床上，對於評估自殺風險，應用於針對自殺行為的處遇計畫，都已被證明是具有療效的。而CAMS在臨床上除了具備評估、處遇、歷程紀錄的完善功用以外，亦能夠降低臨床工作者職業疏失的風險，保護臨床工作者面對自殺傾向患者的風險。
本書提供了所有在應用CAMS時所需要的工作單，皆可直接影印使用。其中也包含了逐步詳盡的使用指導，滿足臨床上的實務需求。
此新版內容增加：
十年來大量臨床研究的支持證據。
全面優化的CAMS架構，更適用於臨床上不同階段的工作，非僅限於評估階段所用。
深度清晰的治療個案範例參考。
臨床應用的說明釋義，例如：如何標的和治療患者所定義的「自殺起因」。
臨床上可搭配使用的應用表單，以及新版的自殺狀態量表。
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大衛•賈伯斯（David A. Jobes）博士
是美國天主教大學的心理學教授，也是該校博士班臨床心理學課程臨床訓練的負責人。由於對自殺學的研究興趣，他在此領域有廣泛的著作且定期舉辦臨床自殺學的專業培訓。
賈伯斯博士是美國空軍自殺防治計畫的顧問，也是華盛頓特區退伍軍人部醫療中心心理服務部門的臨床心理師。他曾擔任華盛頓特區數個區域諮商中心的顧問，和疾病控制預防中心及國家科學院醫學所的特約心理師。
賈伯斯博士是《自殺與威脅生命的行為》（Suicide and Life-Threatening Behavior）期刊的副總編輯。他曾擔任美國自殺學協會（American Association of Suicidology, AAS）理事長、財務長和理事，也因早期生涯對自殺學的貢獻榮獲美國自殺學協會愛德溫•史耐門（Edwin S. Shneidman）獎。
賈伯斯博士是領有美國心理專業執照甄審委員會(American Board of Professional Psychology)認證的臨床心理師，目前在華盛頓心理中心繼續個人臨床和法庭的實務工作。
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※譯者簡介
賴佑華、林恬安、謝嘉
賴佑華
現職
新北市立林口高級中學輔導主任
學歷
美國約翰霍普金斯(Johns Hopkins)大學諮商與人類服務碩士
中華民國諮商心理師(諮心字第000727號)、美國馬里蘭州K-12合格諮商員
經歷
臺灣大學學輔中心及世新大學專任心理師
臺北市立建國中學及永春高中輔導教師
臺北市諮商心理師公會理事
諮商心理師全國聯合會理事。
林恬安
現職
看見諮商所兼任心理師
美國實驗大學Minerva Schools兼任心理師
國立臺灣科技大學兼任心理師
學歷
University of Pennsylvania, Counseling and Mental Health Services
（美國長春藤盟校-賓州大學 諮商與心理健康照護研究所）
經歷
勞動部勞動力發展署職涯諮詢心理師
國立臺北科技大學專任諮商心理師
臺北市立圖書館/留學生涯輔導講師
輔仁大學/教育學程生涯輔導課程講師
梅西醫院—美國費城院區精神科實習諮商心理師
美國賓州大學家長與教師工作坊帶領人及教育訓練研究員
謝嘉
現職
美國 The Neat Company 使用者經驗研究員
學歷
美國喬治亞理工學院人機互動碩士
國立臺灣大學心理學學士
經歷
美國梅西百貨集團科技部門使用者經驗實習研究員
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第一章 合作型自殺評估與處遇方案：當代臨床自殺危機介入策略
第二章 SSF及CAMS之發展演進
第三章 系統的臨床照護及優化CAMS之運用
第四章 CAMS危險性評估：SSF的合作使用
第五章 CAMS治療計畫：共同擬定針對自殺的治療計畫
第六章 CAMS治療期間會談：追蹤自殺風險評估和處遇治療計畫的更新
第七章 CAMS臨床結果及處置：生命課程及放棄自殺後的生活
第八章 以CAMS降低職業疏失風險
第九章 CAMS在不同場域的使用及未來發展
結 語
附錄A 自殺狀態量表第四版（SSF-4）：初始會談、追蹤／更新期間會談、結果／處置最後會談
附錄B 自殺狀態量表「核心評估量表」編碼手冊：質化評估
附錄C 自殺狀態量表「擇生理由與尋死理由」編碼手冊
附錄D 自殺狀態量表「一件事反應」編碼手冊
附錄E CAMS治療工作單：了解你的自殺
附錄F CAMS評估量表（CRS.3）
附錄G CAMS常見問題
附錄H 完成CAMS的個案實例：比爾
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第一章 合作型自殺評估與處遇方案：當代臨床自殺危機介入策略
比爾是個第一次來診所進行治療會談的中年白人男子。他是個經營大建築事務所的成功建築師。他跟太太凱西結婚30年了，四個孩子都是優秀成功的少年。除了各項成功外，比爾也有長年廣泛的憂鬱、焦慮、斷續失眠、狂飲酒的歷史。他進一步描述了最近婚姻觸礁而且生活「常常感覺崩解」。比爾曾經兩度尋求心理協助，都在數次約診後中斷。比爾在候診室填的會談前鑑別量表，呈現了數種與壓力、憂鬱、焦慮有關的症狀，並在一項與自殺意念有關的項目表示他「經常（frequently）」想結束自己生命。治療師們不知道的是，比爾還是個狂熱的擁槍者，家裡有許多槍枝，而且已經選好他「最喜歡的」要用來自殺。另外，比爾已經安排好身後事，也寫好給太太和孩子的自殺遺言草稿了。
比爾的個案展現了許多當代臨床工作對心理治療師造成的挑戰。在人口統計或臨床診斷上，比爾都是美國自殺完成者的代表（美國疾病管制與預防中心，2014）。以他複雜的精神症狀、心理治療配合度低，以及已選定槍枝在手邊的自殺方式，比爾的潛在自殺危機非常高。另外，比爾的太太是個訴訟律師，任何治療律師配偶的治療師，都可能害怕個案自殺後的執業過失告訴。
考慮到這些情形，可以說大部分心理健康照顧者（不論專業或理論取向），遇到像比爾這樣的病人都會有些擔憂。對某些治療師來說，這樣挑戰的臨床個案可能真的前景嚇人，因為感覺缺乏裝備來照顧像比爾這樣潛在致命的個案。在跟比爾的第一次會談時，我為他感到擔心和焦慮。身為一個專業自殺學家，我立即高度重視他呈現的嚴重自殺危機，可是我的擔心和焦慮很快減低了，因為我知道我有個正好可以拯救他生命的臨床策略。
若是三十年前我剛開始在精神醫療領域工作時，臨床症狀像比爾就表示要立即住進精神科病房，即使他並不被認為有「明確立即性」自殺危險。在1980年代早期，這樣的精神科病人通常會住院至少數週，若有特別好的保險可能住院數月（那個年代有些個案甚至可能住院數年！）不過，現在像比爾這樣的個案（無疑是令人擔心的個案），可能「不夠想自殺」，無法獲得保險給付住院。有些保險公司要求要同時有「清楚且立即」的危險，以及實際的自殺嘗試行為，才會批准住院給付。近年來，所有這樣的住院個案通常會住7∼8天（Stranges, Levit, Stocks, & Santora, 2011），有些短至24∼48小時。此外，大部分現在的住院機制中，標準的「治療」可能只有開些處方精神藥物，也許加上一些短期的心理教育團體治療（全國心理疾病聯盟，2014）。這與過去標準的住院精神醫療通常要包含個別心理治療、團體心理治療，多種治療活動、心理測驗以及全套的精神診斷，實在相距甚遠。
所以像比爾這麼困難的個案該怎麼進行呢？經過反思，這個個案有兩個值得注意的亮點，一是即使高度受苦、有明確的自殺危機因子，比爾現在還活著，第二， 雖然比爾過去顯示不太積極尋求心理治療，現在顯然正又向另一個心理專業人員尋求協助。事實上，比爾正坐在一位熟練使用「合作型自殺評估與處遇方案」（CAMS）的臨床治療師面前，而CAMS是一種針對自殺的介入策略─這本書將介紹根據實證研究為基礎的介入策略。
在這一章，我們會從三個跟有效運用CAMS方案有關的重要概念開始探討，首先探討CAMS的哲學，接著檢視CAMS的臨床架構，本章最後將探討在當代心理健康照護架構下要如何應用CAMS方案。
CAMS哲學
我和我的主要研究夥伴們曾深度探討過，CAMS首先是一種臨床照護哲學（Jobes, Comtois, Brenner, & Gutierrez, 2011; Jobes, Comtois, Brenner, Gutierrez, & O𣚦onner, 2016）。若要成功應用CAMS方案，在臨床上就必須確實以這個應對自殺危機的哲學為基礎。在許多方面，這個自殺防治方案都跟當代臨床對如何理解、如何臨床評估或處遇自殺傾向患者顯然不同。以下是幾個CAMS哲學取向對自殺防治的關鍵特色。
對自殺狀態的同理心
2001年歐巴克（Israel Orbach）出版了對自殺防治影響深遠的文章，聚焦在對自殺願望的同理心。歐巴克和我是美學團體（Aeschi Group）的高階會員，那是一群對當代自殺防治總以精神診斷簡化、強調診斷至上而不重視自殺狀態的現象感到厭倦的治療師組成的團體（Michel et al., 2002）。努力找尋新路線的同時，美學團體的成員們與自殺患者工作時，擁護一種重視情感的、敘事的、不強迫的方式。這個取向的核心，是要治療師用同理、不評斷的態度，真心傾聽患者的自殺故事。我多年來都說，許多治療師與自殺患者的臨床工作常可以解釋為患者和治療師間關係動力的對抗（Jobes, 1995a, 2000, 2012）。我們美學團體的成員們，便覺得必須要提出一些能夠與自殺危機患者形成治療同盟的替代方案，有一本書整本都在說明這個取向（Michel & Jobes, 2010）。瑪夏•林漢（Marsha Linehan）曾告訴我，整個臨床治療界對於自殺患者的預期專業回應都是責怪或讓患者羞愧。在我的經驗裡，尤其在急診室裡，這個說法都實在太真實了。我有一次半夜陪我吞藥過量的患者踏進醫院急診室，她被銬在床上等待活性碳解毒治療時，我們都震驚的聽見護士對另一個人說：「對，我們有另一個吞藥的，真希望來個真正的病人！」在CAMS方案中，我們從不責怪或使患者羞愧，我們努力以尊重的態度進入自殺患者的心靈世界，並且以同理、不評斷、以患者角度出發的方式來理解被自殺折磨的現象。
合作
合作也許是CAMS標準臨床照護成功的最重要關鍵。透過合作，我們進入一種高度互動的評估過程，我們也直接邀請患者一起寫出自己的處遇計畫，而且每次的CAMS會談都動態探討患者本人對治療的感受和回饋，看哪裡有用、哪些部分行不通。所有的CAMS評估工作都是合作進行的；CAMS所有與治療有關的面向都是合作性的。當我們進行評估時，我們從不打斷或說服患者，我們反而利用各種機會引導並鼓勵他們的回應。擬定治療計畫時，患者是動態參與而且被稱為自己自殺防治計畫的「共同作者」。有關處遇的文獻研究都表示，好的臨床成果是由治療關係來定義的（Horvath & Symonds, 1991）。在CAMS方案中，我們在療程中總是不斷強調合作和互動以期加強治療關係。不論從治療初期、中期到最後，合作都是關鍵。
真誠
最後在CAMS哲學裡，誠實和透明化都是必要的。對任何在生與死間掙扎的患者來說，照護最重要的部分就是當有自殺危機時，直接而尊重的程時說明整個現況。應對自殺危機的臨床必須真誠從完整貼心的知後同意開始（Jobes, Rudd, Overholser, & Joiner, 2008; Rudd et al., 2009）。自殺傾向患者常在控制、信任、背叛、壓迫、公民權、羞恥和責怪、絕對父權主義等議題中掙扎，因此有時我對自殺患者的知後同意說明會像這樣：
「我們現在要坦白的討論自殺議題：你當然可以自殺，而且我或其他人顯然也不能對這個宏偉的計畫怎麼樣，坦白說，這是你的性命，你到底想怎麼活要看你自己。不過從臨床治療的角度來看，我們挺兩難的，因為法律和我的執業標準都要求我，如果你有對自己「清楚而立即的危險」時，我不能同意你結束自己生命。這個規定可能會造成你個人意志和我法定責任間的拉鋸，也就是說，我可能得違背你的意願讓你住院。雖然我並不想讓我任何一個個案自殺，不過我也明白對某些人來說，就是已經沒有別的辦法可以應對眼前的情況了。平均每天都有一百多個美國人自殺，其中大概有三成正在接受心理健康照護，因此我也不妄想心理治療一定可以救你的命。因此我並不想跟你爭論你能不能自殺，不過我想告訴你一個經過研究證實可以救命的方案，研究證明大部分人在三個月內會開始對這個療程有反應，要不要試試看呢？反正事情也不會更糟了，在療程結束之後你當然還是可以自殺。這是你的性命，看你自己覺得要不要再活下去，不過何必這麼趕呢？我們總是都會死的。說到底，如果自殺是最好的應變方式，那你跟我在這裡做什麼？也許你去死的時候未到？」
也許過於激進了？可能有一些照護者會這樣認為。當我對專業治療師呈現這些知後同意說法時，我常會看到台下有懷疑、甚至明顯不認同的表情，有些人會認為我在引誘患者自殺，有些人對於我坦白承認治療師的影響和控制是有限的，感到很不舒服，還有人反對我說患者可以在療程結束後自殺。當這些疑慮出現時，我鼓勵聽眾們暫停並且反思一下，讓自己進入一個真心想自殺的人的心境，然後我再說一次我的知後同意聲明。通常治療師會「懂」，我們真的無法透過強迫、威脅或住院讓患者不再想自殺。在我的經驗裡，這樣的知後同意說明實際上能安慰自殺患者並讓他們放心，讓患者不會把我當成可能的對手而不想見我，把我當作同盟會比較想來會談。放棄對患者上對下的控制和權力，我事實上得到更多信任、對患者更有影響力。說明我的專業責任的同時，我也提供了一個可行的方案來避免造成與患者敵對的動力。而且這樣誠實說明近代臨床照護對於應對自殺危機時的要求，是一種高尚的美德。我唸研究所時，我最喜歡的老師曾說：「誠實的重要性在心理治療裡常被低估。」經過這些年我愈發同意老師所說。事實上，這樣的臨床實話和透明化是CAMS臨床照護哲學的基礎，對專業倫理和有效的執業效果來說，也是不可或缺的（Jobes, 2011）。
CAMS是聚焦在自殺的治療架構
我要強調CAMS方案並不是一種新的心理治療，而是一種聚焦自殺的治療架構—一種臨床方案—以獨特的多功能臨床工具SSF（Suicide Status Form）作為指引。SSF的作用就像是CAMS裡的路線圖，引導著所有的評估、治療計畫、持續的追蹤危機和最後的臨床成果。本書會完整說明SSF在過去25年來，已經被廣泛研究過在世界上各種臨床架構的應用，它有非常好的心理測量效果和廣泛的臨床效用（Jobes, 2012）。SSF是一個同時提供量化和質性數據的評估工具，合作完成SSF的評估部分，對患者來說常常就是一種治療，波士通和韓森就參考17個已經出版的、對治療結果和過程有正向或有意義影響的心理評量，進行後設分析研究，證實了CAMS架構的SSF評量可說是一個「治療性的評估」（Poston & Hanson, 2010）。SSF的其他部分聚焦發展出應對自殺的處遇計畫，包含穩定化計畫和針對患者自定義的自殺「驅力」—那些讓患者迫切想自殺的議題或麻煩—的處遇計畫（Jobes et al., 2016）。後續CAMS方案中成功的穩定化工作和持續進行的自殺驅力治療，會進一步透過SSF的中期版本和結案版本的引導進行。又如第八章將討論的，應用SSF可以顯著降低執業疏失訴訟的風險，因為SSF建立了廣泛的文件軌跡。現在讓我們進一步探討這個療癒性自殺防治架構的主要特色。
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