第一章 哀傷諮商的發展史
人世間最公平的事情，莫過於一個人不論多麼的偉大，或多麼的平凡，終究必有一死，古今皆然。
死亡是人生少有的確定性之一，每個人的一生必有死亡的一天。因此，所有親愛的人，最終都將離我們而去。這是生活中自然的一部分，每天都在發生（Carr, 2012）。一個人，不論多麼的偉大，或多麼的平凡，終究必有一死。想像，如果人類可以永生不死，地球上的人口將會大爆炸，為了搶奪有限的生存資源，戰爭將永不止息，而且可能越來越激烈，甚至變得野蠻。如果德國的希特勒還活著，是否依舊在夢想著統治整個歐洲，甚至全世界。而現在我們會有一個怎樣的世界？其次，如果人類可以永生不死，每個人都會擁有無限的明天，人類便無需把握今天勤奮的工作，可能也沒有發明創造的動機，以便感受個人生命的意義，那麼現在人類的文明將會如何？總而言之，如果人類可以永生不死，現在的人類和地球將會如何？死亡對於個人，的確是人生最大的悲哀，然而卻是全人類最大的福祉。
�瘝臚@節 導論��
哀傷（grief）是人類喪失所愛的對象的時候，普遍的反應現象，即便猿猴或大象等動物，動物學家也觀察到失去其幼獸的母獸，或失去母獸的幼獸，也有哀傷反應的現象，並哀悼一段時間才離開屍體。哀傷反應似乎是某些動物，一種不用學習的自然反應。自古以來，哀傷在人類的社會生活中便普遍的存在，不是稀有，也不是特殊。由於死去親人或心愛的人而哀傷，似乎是天經地義的事，從未有人質疑這樣的舉動為不正常。為何這個現象到了二十世紀會成為心理學家注意，甚至重視，而成為心理學研究的重要範疇之一，值得吾人追逐歷史的軌跡去了解。尤其，在Freud（1917）發表他那一篇著名且深具影響力的論文〈哀悼與原發性憂鬱〉（Mourning and Melancholia）之前，幾乎很少有心理學家注意或研究哀傷（grief）這個現象。
Wily指出「哀悼」（mourning）一詞，從印歐語系的字根來看，具有「記憶」（remember）的意涵（引自林耀盛、侯懿真、許敏桃，2011）。經歷親人或所愛之人死去的人，普遍會提到難以忘記死者。尤其在哀傷的初期，常有死者的影像盤繞腦海揮之不去的侵入性（intrusive）記憶。所以「哀傷」（grief）和「哀悼」可能與記憶有很密切的關聯。當討論哀悼的相關議題，在書籍或研究文獻常見四個名詞，即：「哀傷」、「哀悼」、「傷慟」（bereavement），以及「悲傷」（sadness）等四個名詞。在心理學方面，「悲傷」的定義沒有爭議性，是特指對於失落的哀傷反應，在情緒反應層面當中的一種低精力情緒。至於「哀傷」、「哀悼」和「傷慟」三個名詞的定義，從哀傷研究的發展史觀之，不同時代的學者給予的定義便略有差異。
Granek（2010, p. 47）認為，「哀傷」是一個心理學的概念；而「正在哀傷」（grieving），則為對於已死亡某人的失落之反應，乃為普世的現象，所以兩者為不同的本質。然而Granek卻不特別區分「哀傷」和「哀悼」這兩個名詞的使用，而採取交互使用的態度。有的學者會採取比較嚴謹的觀點，對於「哀傷」的定義為：「對於失落的反應」；至於「哀悼」的定義則為：「一個哀悼的人是在統整失落到他或她繼續下去的人生歷程」（DeSpelder& Strickland, 2005, p. 286）。由此可知，「哀傷」可視為一個人對於個人的失落，在情緒、認知、行為、生理和靈性等各層面的反應；而「哀悼」可以視為發生失落所愛的對象之後的一個調適歷程，也就是「正在哀傷」的人，面對個人失落的調適歷程。「傷慟」則特別指事件，特別是指死亡的事件，由於所愛的人死亡這件事，所引起失落的反應。因此在DSM-5對於「單純的喪親之痛」（uncomplicated bereavement），是指「心愛的人死亡是正常反應成為醫療關注的焦點」（台灣精神醫學會，2014，358頁）。
由於不同的心理與教育專業人員，如精神科醫師、臨床心理師、諮商心理師、社工師、學校輔導老師，以及大學哀傷專業科目的教師和研究者等，可能有不少的機會需要溝通，無論是使用口語或文字，因此最好對於這些專業名詞，採取較嚴謹和一致的定義，以利相互溝通和了解彼此。在本書中筆者將採取比較嚴謹的定義，同一個名詞將以同一個定義貫徹全書，以免造成讀者混淆。
�瘝臚G節 Freud在哀傷理論發展的貢獻��
壹、哀悼首度出現在Freud的理論
根據Bradbury（2001）對於Freud的研究，Freud在1915年完成〈哀悼與原發性憂鬱〉之論述，並於兩年後，即1917年發表該著作。這篇論述不只反映Freud在精神分析理論的發展與轉變，也是後人了解人們對於失落反應的極重要文獻，而且也不可思議地影響其後在心理學範疇，有關哀傷理論的發展幾乎長達九十年，也就是將近一個世紀之久。雖然在這本書籍當中Freud也略提到正常與異常的哀傷，不過Freud的核心理念為論述「認同」（identification）。他主張病態的哀悼，可以用原發性憂鬱作為一個例子，用以說明認同為造成病態的原因。而一般的哀悼，沒有認同而成為病態的問題，因此不被認為是病態。有關這一篇〈哀悼與原發性憂鬱〉的論述，原本為Freud所撰寫的一本書，名為《後設心理學》（Metapsychology）的書籍當中的一章。不過，後來他對於其中一些論述也心生動搖，最後只出版其中五篇，包括〈哀悼與原發性憂鬱〉、〈壓抑〉（Repression）（Freud, 1915a）、〈下意識〉（The Unconscious）（Freud, 1915b）等三篇，皆為具有劃時代性了不起的論說。Freud的精神分析理論發展，可以劃分為三個時期（Bradbury, 2001; Rapaport & Gili, 1957; Sandler, et al., 1997）。這三個時期分別為：
第一個時期，重點在論述有關歇斯底里症（hysteria）的病理學；
第二個時期，Freud論述的重點在於申論他自稱為「拓撲模式的心靈」（topographical model of mind），這個理念首度出現在其一本相當著名的書籍《夢的解析》（The interpretation of dream）（Freud, 1900）當中。他首度提出「本能－驅力下意識」（instinct-driven unconscious）、為「充滿思想、知識與記憶的前意識」以及「意識」等三個系統。他發現不同於下意識，主要忠於快樂原則；前意識和意識，則忠於現實原則，並與外在世界、行為標準以及理智的互動。由此Breud根據原始驅力（drive），在尋求快樂（例如性、飢餓）以及注意到現實的精神系統（例如個人聲望、道德）兩者之間的交戰，使他發展了一個精神模式。主張精神官能的（neurosis）症狀，不是直接來自幼年的經驗，而是來自內在精神系統之間的下意識衝突。因此，他認為精神官能的症狀，是由下意識的衝突所造成。
由於受到當時生理學家的影響，他注意到「精力」（energy）這個名詞。認為就精力方面來看心理過程的操作，精力可以鬆弛，也可以抑制。他主張本能或驅力主要為性和攻擊。在心理學方面，Freud稱「性的驅力」為原慾（libido）。他相信心理器官，會盡可能保持在低精力供應，或持續供應的狀況。值得注意的是，Freud指稱的客體，為個體心理內在世界的表徵，而不是外在世界實際的客體。由於自我（ego）為原慾的保存者，故「原慾」的宣洩，乃來自自我。來自自我的原慾，對於整個或部分的外在客體，可以「宣洩」或「投注」。Freud開始論述〈哀悼與原發性憂鬱〉，便是在第二個時期的末期，並於發表該文之後的第八年，他發表了〈自我與本我〉（The ego and the Id）（Freud,1923）的論文。
第三個時期，他論述的重點便在自戀（narcissism），並著有〈自戀〉（On Narcissism）一文（Freud, 1914）。他假設自我可以將本身作為愛的客體，而「自我理想」（ego ideal）為心理的主要成分，乃是由理想化的自體（self）和對父母人物的認同組合而成。
由上可知，Freud不只是一位了不起的精神分析大師，其創見博大精深也是鮮少有人能及，在心理治療領域有深遠的影響。
貳、Freud比較哀悼與原發性憂鬱之區別
從拓樸學（topology）概念和性心理發展（psychosexual development）的參考架構之內的驅力心理學，Freud描述和比較了哀悼與原發性憂鬱兩者的異同。原發性憂鬱病人有自責和自我辱罵的現象等，這種低自體確認（self-regard）的感覺，即怪罪自己、譴責自己、對自己的不確定感，以及對外在世界失去興趣，失去愛的能力，禁止（inhibited）所有活動等症狀。所以Freud認為原發性憂鬱，是在下意識哀悼某人或某事物的失落。他主張在原發性憂鬱，可以看到病人認同一個被終止了的客體。因此所謂「失落了」，即正在失落一個客體的過程。顯然原發性憂鬱的病人，是將釋放的原慾退回到自我，而不是如同健康的反應；健康的反應為引導原慾，朝向新的客體去釋放。由於病態的反應，為原慾被用來與被遺棄的客體，建立一個自戀的認同（narcissistic identification）之自我。因此客體的陰影便牢牢地落在自我，由此可以解釋為何發生自我的耗竭。由於原慾沒有外在客體可以「宣洩」或「投注」，而是對著內在客體形成內耗。
此外Freud特別注意到，憂鬱症病人的自責似乎並不適用前面的論述，也沒有顯示是朝向對抗他人。由於原發性憂鬱病人將客體抱持在內在精神之內，所以可以絲毫不用隱藏的詆毀這個客體。表面上病人好像是在罵自己，而實際上暗地裡，在下意識罵的不是自己，所以病人個人並不自覺。由此可以解釋，何以憂鬱病患對自己那麼嚴厲的辱罵。其次，由於自戀認同的自我藏著客體，因而將「客體失落」（object loss）轉化成為「自我失落」（ego-loss）。過去所愛的客體與自我，兩者之間矛盾兩難的掙扎狀況，現在則由超我（或良心）和自我之間體驗到的罪咎感，也就是由良心的新掙扎所取代了。那些自責乃是內化了超我的結果。換言之，就是由於認同客體，而內化了客體的批評。
Freud也注意到，雖然正常哀悼的許多特徵與原發性憂鬱相似，然而對於哀傷的個人，並未喪失對個人的自體確認。在1917年發表的論述，他認為由於事實上哀傷並未認同或內射（introjection）死者，而形成自戀認同的自我。取而代之的是，生存者正在經歷長期且痛苦的歷程，每一個回憶和期待的情境，都在自我面對現實世界的時候，發現了殘酷的事實，就是客體已經不存在，而質疑是否必要繼續和客體共度餘生的命運。儘管生存者強烈的想要否認死亡的事實，由於他們能意識到，正面對已經失去所愛的客體之事實。因而自我渴望從活著的客體得到自戀的滿足，乃將所依附的客體已經被終止的事實做出切斷，並開始將原慾從失落的客體抽離。這個耗時且痛苦的哀傷工作（grief work），使得自我被抑制和受到設限。一旦原慾對於和外在已經死亡的內在客體有關的所有一切依附都切斷了，自我將再度獲得自由和解禁。可見Freud認為，哀傷是內在精神（intra-psychic）的現象，經由認同，將死者內化為自我的內在客體。當外在客體死亡，原慾傾注精力在內在客體，會使得自我精力耗損，因此原慾能夠從死亡的內在客體脫離，成為療癒的歷程。
參、Freud對於病態哀傷的看法
Freud對於病態哀傷有一些假設，當生存者與死者的關係，存在有兩難的性質，將導致有強迫狀態，即哀傷者（griever）覺得自己憎恨對方，可能有某種程度希望對方死亡。Freud並沒有提到，病態哀傷者必須有將死者加以內射（introject）或認同。不過他也認為「強迫性憂鬱」沒有認同死者，也就是病態哀傷者的「強迫性憂鬱」並沒有認同死者的情形，而「原發性的憂鬱」則有自戀的認同。綜合上述，Freud並沒有以病態的眼光去看待人類的「哀傷」，他只是從精神分析（psychoanalytical）和非病理學（non-pathological）的立場，去論述哀悼的精神現象。雖然在當時他對於哀傷的論述，遠不如夢的解析之多和詳細。不過他也認為，由於哀悼和原發性憂鬱兩者很相近，假如病態的哀傷者演變成原發性憂鬱，則可能是發生認同客體所造成。
在哀傷這個議題，Freud對於關係兩難的角色，以及認同失落的客體之論述，對於後人理解正常哀傷和病態哀傷有很大的影響。John Bowlby（1961）、Eric Linderman（1944）、Colin Murray Parkes（1986）等人的哀傷理論，莫不受到Freud在失落與哀悼首開先鋒的理論之影響。尤其Freud的理論，可用以理解哀傷的下意識活動，包括夢見死者，以及心神強烈的被死者占據或幻覺等現象，堪稱Freud對於現代哀傷理論之重要貢獻。
�瘝臚T節 哀傷成為臨床議題的發展史��
哀傷會成為臨床的議題，與時代演進和學者對於哀傷的態度有關。人類學家、社會學家和心理學家都一致認為，哀傷是少數跨越文化和歷史而持續變遷的儀式之一。不同的人種和族群、不同的社會和地域，以及不同的宗教，甚至在不同的時代，人們對於死亡、死後生命和死後世界的態度和想法，都有所不同。這些便影響著人們對於死亡發生的失落，有不同的哀傷反應和哀悼方式。因此身為心理學工作者，我們以何種態度和立場看待哀傷與哀悼，將影響我們會採取的做法。對於哀傷的看法，學者在哲學觀方面曾有不同的見解，有主張哀傷為「自然的屬性」（nature kind）者，由於對於親愛的人死亡的哀傷和反應其來也久，自遠古以來，便一直以某種形式存在人類的社會（Gilber, 2006; Parkes, 2001）。不過，也有主張哀傷為「人類的屬性」（human kind）者，認為是病態和異常，需要專業介入的協助才能復原。
以注重孝道的華人文化而言，喪親的哀傷和守喪，尤其守喪，可多達一至三年的哀悼時間，都被視為社會規範的一部分，甚至受到社會鼓勵，反之將被視為不孝。因此沒有人會將失去親人或所愛的人之哀傷反應，視為瘋狂或不正常。並且在華人世界，對喪親者的哀傷，普遍抱持接納、容許與包容的態度。然而在西方世界則不同，在十七世紀的時候，哀傷已經被視為可能致命的問題，且普遍相信哀傷可能導致一個人發瘋或早死（Cressy, 1997; Laurence, 1989）。十九世紀的時候，哀傷被視為是人類的精神或靈性發生了狀況。有時候也可能被視為，由於瘋狂的原因所造成，不過尚未將哀傷本身視為有什麼精神疾病（Walter, 2005-2006）。在Freud出版〈哀悼與原發性憂鬱〉的論文之前，幾乎很少有心理學家投入探究哀傷的現象，直到二十世紀初，出現哀傷的急需狀況，才成為心理學領域認為值得研究的課題（Archer, 1999）。
Hacking（1995）認為在社會科學範疇的歸類，有「自然的屬性」和「人類的屬性」兩種。所謂「自然的屬性」為自然發生。他主張在概念上被歸類為「人類的屬性」，需要符合下列準則，包括：（一）必須與某些人群有關、（二）被社會科學所研究、（三）基本上必須將人們一起的行動和行為，歸類在各種不同的類別、（四）必須將人歸類為與物是相對的、（五）主要至少為一種專家的專業社群所研究，並且有定期的研討會，需要前述兩者具備其一或兩者兼具。其他還需要有創辦期刊，由訓練有素的權威來貢獻，而這個行業以介入、協助和改善人類為其研究宗旨。由此可見，這個第五項準則，是一種尖端的準則。若依照Hacking的準則，哀傷的概念在專業心理學範疇，為符合Hacking描述的「人類的屬性」之尖端準則。
此外，Hacking（1995）認為也有原本為「自然的屬性」之現象，也會轉化而成為「人類的屬性」之現象。例如懷孕，本來是一種「自然的屬性」現象，但是在現代社會科學建構的概念當中，便成為「人類的屬性」。之所以會成為「人類的屬性」之原因，乃由於在社會脈絡當中，對於青少年的概念，認為這個年齡階段的個體不會懷孕，懷孕是年長一些婦女的現象，並對青少年懷孕給予社會烙印（stigma）。這是由於現代社會科學將懷孕發展出「人類的屬性」之建構概念所致。所以，人類面對失落的哀傷，原本為「自然的屬性」，也會由於社會脈絡的概念化，而成為「人類的屬性」。
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